社區衛生服務收支兩條線改革問題及對策建議

摘要：多年以來，由于政府財政投入不足，許多社區衛生服務機構為了自身的生存而背離公益性質，片面追求經濟利益，不但加重了群眾的經濟負擔，而且給衛生行業帶來一系列的負面影響。杭州市下城區開展了以“社區衛生服務機構收支兩條線、基本醫療用藥零差率”為主要內容、新型績效考核體系為配套的社區衛生服務綜合改革。本文試圖以下城區為例，分析改革當中存在的問題與困難，并提出進一步深化和完善社區衛生服務改革的對策建議。這對于解決好衛生工作公平與效率之間的矛盾，減輕群眾醫療費用負擔，具有重要的現實意義。

關鍵詞：社區衛生服務 綜合改革 對策研究

0 引言

社區衛生服務（簡稱CHS）是現代醫學觀的體現，是我國城鎮醫藥衛生體制改革的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。社區衛生服務以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以預防為主，提供預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體的綜合性衛生服務。我國社區衛生服務從1996年的醞釀及試點階段，發展到2000-2005年的框架建設階段，各地以社區衛生服務作為城鎮醫療體制改革的突破口，社區衛生服務得到快速發展并不斷深化。但由于中國社區衛生服務起步較晚，制度和政策還不健全，社區衛生服務的建設還處于初級階段，存在很多弊病。由于目前尚未形成一套完整的理論體系和科學的管理制度，在其發展過程中普遍存在認識問題、政策問題、功能與定位問題、人力資源問題等，致使不同地區不同改革模式的運行效果差距甚大。

保證人們獲得基本的衛生服務是服務型政府的責任。在我國現階段，除了保證獲得基本衛生服務，提高居民利用衛生服務可及性外，政府還有一個主要任務，即維護和改善健康公平，創建和諧型社會。中共十六大、十七大提出了全面建設小康社會的發展目標，其核心在于“人”的發展、人民福利的改善，而衛生健康是人民福利的核心要素，建立公平的基本醫療體系應該成為實現“全面小康”，建設和諧社會的重要組成部分。

1 下城區社區衛生服務收支兩條線改革探索

下城區是杭州市的中心城區，總面積31.46平方公里，下轄8個街道，71個社區，常住人口37.91萬，外來人口17萬。其中60歲以上老人占總人口的17.04％，人均期望壽命達79.7歲，是全國首批社區衛生服務示范區之一。目前，全區已建立有1家疾病預防控制中心，1家衛生監督所，6家社區衛生服務中心，34家社區衛生服務站，23個社區衛生服務室，形成了布局合理、功能健全的基本醫療和公共衛生服務網絡。

國務院召開全國第一次社區衛生服務工作會議后，下城區明確表示要將加快社區衛生服務發展作為衛生工作的重中之重來落實。2006年國務院下發了關于《發展城市社區衛生服務的指導意見》，明確指出“完善社區衛生服務運行機制，積極探索建立科學合理的社區衛生服務收支運行管理機制，規范收支管理，有條件的可實行收支兩條線管理試點”。進一步從理論上為探索新型的社區衛生服務模式提供了政策依據。在國家“十五”攻關課題組的指導下，下城區同年啟動了“收支兩條線、部分基本醫療用藥零差率”的改革。

改革機構性質，明確社區衛生服務公益性。下城區堅持社區衛生服務中心是政府主辦的公益性事業單位，是公共衛生和基本醫療服務的基礎，不以營利為目的，以做好“六位一體”的社區衛生服務工作為重點。積極制訂社區衛生服務五年發展規劃，不斷加大對基層衛生的投入，財政共投入近5000萬元專項用于改善服務機構軟硬件建設，將原有街道衛生院全部轉為社區衛生服務中心。形成了布局合理、功能健全的基本醫療和公共衛生服務網絡。政府實現對社區衛生服務專項經費投入每年逐步遞增。

改革籌資模式，健全社區衛生服務運行機制。實行“收入與支出分配脫鉤”的運行機制。社區衛生服務的支出財戶與收入賬戶完全分離，中心各項收費收入及其他收入全額繳入財政專戶，實行專戶管理；支出按區政府下達的公共衛生和基本醫療服務任務等進行核定。中心根據年度預算及每月支出進度需求，向財政局提出申請取得財政局的撥付資金。規范“收支兩條線”財務管理制度。機構按規定編制收支預算和編制說明，區財政局根據建立公共財政框架的要求，審定財政預算，重點保證基本醫療和預防保健的支出。實行預算資金預付制度。根據全年批準的預算總額區財政部門按預算執行的進度全額撥付至“下城區社區衛生服務中心財務管理辦公室”，衛生局先下撥90%（不含藥品、衛材成本及應繳納的各項保險），其余部分經年終考核后視考核結果一次性撥付。

改革服務模式，完善社區責任醫師服務團隊。開展社區責任醫師進家庭，變被動服務為主動服務，開展以健康教育、改變不良生活方式、提高自我保健為主的健康促進，對具有高血壓、糖尿病等危險因素的老年人、慢性病人定期實行個體化保健指導等非藥物干預手段，以提高疾病控制率為主，使得社區衛生服務的公平有效和可及性得到進一步體現，使社區責任醫師逐步成為社區居民健康守門人。

改革藥品購銷，“零差率”深化到“零自付”。所有藥品、一次性衛生材料和醫療儀器均納入省、市藥品集中招標采購，確定17大類300種基本醫療用藥從2007年起對所轄社區居民實行零差率銷售。2008年下城區實施了300種基本醫療用藥“個人零自付”的深化改革措施，在社區衛生服務中心建有個人和家庭健康檔案的社區居民，個人自付部分全額減免，相關費用由區財政全部統一給予補助。

改革績效考核體系。改革人事制度，實施社區衛生服務機構人員聘用制度改革。規范崗位設置，實行分級聘用，完善解、辭聘制度。改革薪酬制度，實施社區衛生服務機構分配制度改革。改革收入分配制度，合理制定崗位工資，核定績效工資，績效工資分配，實行中心主任風險目標抵押責任制。改革考核指標，建立以質量、效益和社區民主監督為基礎的考核體系。

2 下城區社區衛生服務收支兩條線改革成效分析

下城區社區衛生服務收支兩條線改革自2006年1月起在長慶潮鳴社區衛生服務中心（以下簡稱“改革中心”）起行試點，并于同年10月全區推開。鑒于時效因素，本文選取了該中心改革前后的調查數據，改革前的調查數據稱為基線數據，改革后的調查數據稱為評估數據。并取相似社區衛生服務中心（以下簡稱“對照中心”）的數據作對照來分析社區衛生服務綜合改革實效。

門診人次大幅增加。改革中心門診人次與2005年同期比較，門診人次同比每月增加10475人次，增長9.10%，而對照中心2005年每月平均門診人次為18122人次，2006年1-6月每月平均人次18358次，同比增加2.3％，改革中心門診量增長幅度為對照中心的4倍。

有效緩解看病難看病貴問題。改革前后調查改革中心和對照中心近期處方各300份，比較發現，改革改變了醫生“大處方”行為，有效扭轉了醫療費用增長的局面。改革中心終期評估用藥費用為83.92元，基線用藥費用為124.60元。下降了37%，而對照中心只下降了26%。門診均次費用下降，從改革中心改革前后均次門診費用比較情況看，改革有效地控制了醫療費用的不合理增長，與2005年比較下降10.7％。

服務模式改變，居民健康改善。實施改革后改革中心完成公共衛生功能狀況有了明顯改變，公共衛生工作量明顯上升。改革后全科醫生工作方式發生改變，同期下社區服務人次大為增加，與2005年同期比較，下社區服務人次同比增長66.56%。簽訂家庭保健合同數量同比也大為增加，2006年改革中心簽訂的合同數為改革前同期的3.27倍，增長227％。與基線調查結果比較，近一個月來，終期評估時大部分社區衛生服務中心慢病病人就診次數增加，從改善居民看不起病角度，可以認為這種增加是有利的，改善了健康狀況和衛生服務利用不公平性。從慢病病人采取適宜生活方式等指標可以看出，通過社區衛生服務中心工作人員的努力，居民的健康知識、健康行為發生了改變。從長遠來說，這種改變必然會導致居民健康水平的改善。

居民滿意度明顯增加，醫務人員工作量增加，醫務人員滿意度下降，安全感增加。改革中心評估總滿意度為81.72，基線總滿意度為76.33，改革前后滿意度提升了7%。然而醫務人員普遍感覺工作量增加。改革前醫務人員選擇工作量較大的比例為59.38％，很大的15.63％（共調查23人），改革后，選擇工作量很大的增加到26.32％（共調查19人）。改革前后醫務人員的滿意度發生了一定變化。評估總滿意度為41.04，基線總滿意度為56.11，改革后滿意度下降27%。但工作人員的安全感上升，在大幅度增加工作量的條件下，反而不愿意離開該工作崗位。改革中心工作人員有時和經常產生該想法的比例為79％，對照中心的比例是88％。

3 問題和對策分析

3.1 實行收支兩條線改革后，雖然產生了良好的社會效應，但仍有許多問題需要克服，仍有許多不足之處值得改進。

3.1.1 對增強醫療機構自身生存能力方面作用有限，盡管在實施改革后到社區就診居民比例增加，但促使居民養成小病在社區就診的習慣仍是一個長期的過程。社區醫療機構通過自身能力實現可持續性發展的作用有限。

3.1.2 是對政府的財政實力是一種挑戰。假設中國經濟以年均7-8％比例持續增長，而衛生總支出卻需要以12％速度增長，到2010年中國衛生總費用將超過GDP的8％，這將是一筆龐大的支出。

3.1.3 是藥品零差率政策沒有達到預計效果，沒有達到促使醫療費用下降，病人合理分流的目的。從2006年5月—8月藥品零差率的利用情況看，優惠金額為14116.75元，僅占藥品收入176394.15元的1.6％。調查處方的結果也同樣，顯示居民享受零差率優惠的比例不高。隨機抽取有效處方300份，其中含有零差率藥品的處方19份，使用率為6.3%。

3.1.4 是社區醫務人員滿意度與安心度尚待提高。社區衛生服務人員的相關待遇一系列問題均未得到解決。職稱雖得到了部分解決，但還需盡量完善。改革后醫務人員工作量大幅度增加，但收入沒有相應比例的增加，因此部分工作人員滿意度下降。

3.1.5 是各部門分工和職責不明確，與街道及其它部門的關系問題有待明確。在改革實施過程中，部門間分工協調力度不夠，這主要表現在：街道、社區行政部門和社區衛生服務機構的關系界定。

分析其他城區的社區衛生服務改革包括收支兩條線改革，當中也存在不少問題。如政策執行不到位，政府財政投入不足；社區衛生機構的生存和效益存在問題；社區缺乏人才和人力，人員的素質有待提高；社區衛生服務工作的考核體系不合理；醫保對社區衛生服務機構的支持不夠；社區首診、雙向轉診難以執行等。

3.2 針對以上問題，本文提出深化收支兩條線改革的對策建議。

3.2.1 完善內部運行體系。社區衛生服務中心需要達到一定規模才能完成基本醫療和基本公共衛生功能，中心工作人員大約需要12-15人/萬人口，其中全科醫生和社區護士按照1：1比例配置，其它工作人員按照需要配置，如此才能有效完成轄區內所承擔的各項公共服務。社區衛生服務的內部管理模型可以根據社區衛生服務中心的傳統進行，如財務管理、管理系統等內部市場化模型。

3.2.2 深化人事制度改革。在人事制度方面采取市場競爭機制。政府可以按照定編定崗的方式投入，但這個編制和崗位不定人，采取競爭方式獲取這個編制和崗位；競爭不合格的，由其他人員從事這項工作，政府仍然承擔同樣費用。

3.2.3 深化績效考核體系?？冃Э己藢χ敢t務人員工作方向，引導醫務人員提供適宜的衛生服務，引進競爭機制，保證社區衛生服務機構的效率，提高工作人員積極性具有至關重要的意義。數量考核如新建一份健康保健合同20元、健康檔案10元/份、慢病管理1元/次、60歲以上老人上門服務3元/次、免費婚檢50元/對等。質量考核是由衛生局會同其它職能部門、專家等，制定社區衛生服務質量考核條例，包括醫療質量、護理質量、公共衛生質量、居民滿意度等，每個項目都制定考核指標和依據，按照千分制打分，作為政府投入的依據之一。其中質量考核占政府投入的10％，數量考核占85％，5％作為獎勵等機動經費。

3.2.4 社區參與民主監督。需要建立相應的制度，一是街道辦事處和社區居民委員會作為需方代表，參與社區衛生服務機構的工作溝通和監督管理，反映居民訴求；二是政府衛生主管部門要把居民反應性納入社區衛生服務機構的績效考核，定期了解居民對社區衛生服務機構的服務反應性，并把居民反應性同社區醫務人員的績效考核、工資獎金分配和人事獎懲結合起來。

3.2.5 倡導居民合理用藥。除了社區衛生服務工作人員努力外，還需要多部門共同采取措施。上級醫療機構和醫保部門可以通過制定政策促使病人合理就醫和合理用藥。

就全國而言，社區衛生服務也有許多值得改進的地方。中央和地方需要制定配套政策和進一步加強政策落實，推動社區衛生服務發展；因地制宜，建立健全的社區衛生服務運行機制，包括加大政府投入力度，完善補助政策，降低藥品收入比例，突出技術勞務價值，加強社區衛生服務財務管理，提高運行效率等；社區衛生服務機構功能定位需進一步明確；醫保部門仍是社區衛生服務發展的突破點；建立適宜的人員專業結構有利于社區衛生服務功能的實現；進一步探索改進培訓機制改革，加強全科醫學培訓工作；全面落實社區衛生服務“六位一體”功能。相信通過不斷的改革，一定能建立起一套比較科學完善的社區衛生服務體系，為促進人民的醫療保健水平，推動社會和諧發展做出貢獻。

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