多層螺旋ＣＴ血管成像對評價腎臟惡性腫瘤血供來源的價值

馬秀梅　趙　斌　孫　圣　李方姣　李培永　蔣文婷

【摘要】 目的 研究腎惡性腫瘤腎外供血動脈的來源和形成機制，以指導臨床治療。方法 對116例腎惡性腫瘤患者行多層螺旋CT增強掃描，分析其腎外供血動脈的特征及形成機制。結果 116例患者中42例有腎外供血動脈（共72支），這些患者腫瘤均突破腎包膜；74例無腎外供血動脈，其中41例腫瘤突破腎包膜，33例腫瘤末突破腎包膜，兩者差異有統計學意義（χ²=26.18，P＜0.0001）。腎外供血動脈的來源與腫瘤發生的部位有關。結果 明確腎惡性腫瘤腎外供血動脈的來源，對于指導臨床治療具有重要的意義。

【關鍵詞】 腎腫瘤；腎動脈；多層螺旋CT;血管造影

The study of multi-slice CT angiography in the origin of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy and its clinica value

MA Xiu-mei,ZHAO Bin,SUN Sheng,et al.School of Medicine,Shandong University,Shandong 250012,China

【Abstract】 Objective To study the origin and mechanisms of extrarenal arterial blood supply of renal malingnancy for its interventional therapy. Methods Enhancement spiral CT scanning were performed in 116 patients with renal m alignancy.The characteristrcs and formation mechanisms of extrarenal arterial blood supply for renal m alignancy were analyzed. Results Of the 116 patients , extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were found in 42 patients and there were 72 branchs. The breakthrough of renal capsule with m alignancy were found in those 42 patients.No extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy was found in 74 patients, including 41 patients with and 33 patients without the renal capsule breakthrough with m alignancy.The emerge of extrarenal arterial blood supply of renal m alignancy were significantly different（χ²=26.18，P＜0.000 1）between the patients with and without the breakthrough of renal capsule with m alignancy.The origin of extrarenal arterial blood supply were correlated with the location of the tumor.Conclusion It is important to determine the origin of the extrarenal arterial blood supply in renal m alignancy for its interventional therapy.

【Key words】 Kidney neoplasms; Renal artery; Multi-spiral CT;Angiography

腎動脈栓塞治療是腎惡性腫瘤的主要治療手段之一，腫瘤切除術前腎動脈和姑息性腫瘤化療栓塞已廣泛應用于臨床，并取得了顯著的效果。然而由于部分患者有膈動脈、腎上腺動脈等腎外供血動脈對腫瘤供血，單純的腎動脈栓塞不能完全阻斷腎腫瘤的全部血供，這降低了腫瘤栓塞的療效，增加了栓塞后再行手術切除的難度。DSA是診斷腎動脈病變的“金標準”，但具有創傷性,且不能明確腎動脈病變的解剖情況及腎動脈周圍的組織結構。筆者回顧性分析了本院2006年1月至2008年12月進行多層螺旋CT血管造影的116例腎惡性腫瘤患者

的影像資料，報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本組多層螺旋CT血管造檢查116例，男84例，女32例；年齡19~83歲，平均55歲。其中56例在CT檢查后行腫瘤切除術前栓塞治療，并經手術病理證實，其中腎細胞癌48例，腎母細胞瘤1例，平滑肌肉瘤2例，惡性淋巴瘤1例，腎盂移行細胞癌3例，肺腺癌腎轉移1例；60例經CT血管造檢查診斷為腎性惡性腫瘤，但不能手術切除者而行姑息性化療栓塞治療。

1.2 方法 采用德國Siemens Somatom Sensation 16 層螺旋CT 機?；颊呔茸鲞^平掃檢查, 然后經肘靜脈注射非離子型造影劑100 ml, 注射速率為4 ml/ s。行皮質早期、皮質后期及實質期掃描。皮質早期的延遲時間采用Siemens Bolus Tracking 軟件系統監測而定, 監測點位于腹主動脈起始部, 于開始注射造影劑10 s 后, 啟動監測掃描, 當監測閾值達80 Hu 時, CT掃描自動開始。皮質早期掃描完成后,分別延遲6 s 和40 s行皮質后期和實質期掃描, 掃描范圍自監測水平至腎下極。掃描參數為: 管電壓、管電流采用Siemens Caredose 4D 自動監控技術, 管電壓120 kV , 管電流100~195 mAs , 準直層厚16 mm ×0. 75 mm , 床進12 mm ,螺距1 ,球管旋轉一圈需時0. 5 s。

1.3 統計學方法 對有和無腎外供血動脈形成的患者腫瘤突破腎包膜情況進行對比，并對結果進行χ²檢驗。

2 結果

本組116例患者中發現有腎外供血動脈者42例，共72支。42例有腎外供血動脈的患者腫瘤均突破腎包膜，部分累及相鄰器官或組織。72支腎外供血動脈來源見表1。74例無腎外供血動脈的患者中41例腫瘤病灶局限于腎包膜內，33例腫瘤突破腎包膜。經χ²檢驗顯示腫瘤突破腎包膜的患者與腫瘤局限于包膜內的患者相比，腎外供血動脈數差異有統計學意義（χ²=26.18,P＜0.0001）。腎外供血動脈多發生于腎臟中、上極的腫瘤，達到90.3%（65/72），且多來源于對稱性動脈，以腎上腺動脈、腰動脈、及腎包膜動脈最常見。

3 討論

3.1 腎惡性腫瘤腎外供血動脈的來源 自Lalli等^［1］于1969年報道腎動脈栓塞治療腎癌以來，已有許多學者對腎動脈栓塞治療的效果進行研究，認為其作為腎惡性腫瘤治療的主要手段之一，效果顯著^［2-4］。然而腎惡性腫瘤的血供呈現多樣化，除由正常器官來源的腎動脈供血外，常可獲得多渠道的血供^［5］。

Sprayregen^［6］認為腎腫瘤存在大量的寄生性血供，腎動脈末檔分支與膈動脈、腎上腺動脈、腸系膜上動脈等有吻合支，在腫瘤未突破腎包膜時也可發現腎外寄生性動脈供血。本組病例顯示腎惡性腫瘤有大量不同來源的腎外供血動脈，其形成與腫瘤突破腎包膜有顯著相關性，末突破腎包膜的腎惡性腫瘤患者均未見腎外供血動脈。因此，筆者認為如果腎腫瘤突破腎包膜，其末梢吻合支開放即可形成腎外動脈供血。

其次，腎外供血動脈的來源與腫瘤發生的部位有關，這可能與鄰近器官的供血來源相關。雙腎中上極惡性腫瘤的腎外供血動脈多見，可來源于副腎動脈、腎包膜動脈、腎上腺動脈、腰動脈、膈動脈、肋間動脈。這些動脈對稱性供血相應器官、組織，一旦腫瘤突破腎包膜，或累及鄰近器官組織，末檔吻合支開放即可形成腎外動脈供血。而右腎惡性腫瘤的腎外供血動脈還可來源于肝動脈、腸系膜上動脈，左腎惡性腫瘤的腎外供血動脈還可來源于脾動脈和腸系膜下動脈，這與腎臟相鄰臟器的血供來源相關。有報道，有性腺動脈參與腎癌的供血，本組病例未發現。

再有，腎惡性腫瘤腎外供血動脈的形成與介入治療有一定關系。本組病例中有3例姑息性化療栓塞患者首次治療時雖然腫瘤范圍過大而不能手術切除，但有2例未發現腎外動脈供血。經多次治療后均出現腎外供血動脈，這是因為介入治療后腫瘤局部的主要供血動脈閉塞，其末梢的吻合支開放而形成側支供血動脈。

3.2 多層螺旋CT對腎惡性腫瘤腎外供血動脈的來源的評估價值及腎惡性腫瘤腎外供血動脈的來源臨床意義：多排螺旋CT 的快速掃描性能可以保證在腎血管內造影劑濃度峰值時間內完成掃描, 這使得不論是橫斷面的原始圖像,還是重建后三維圖像,都能更好地顯示腎血管。本組資料以原始軸面圖像作為基礎圖像,顯示的圖像信息最可靠,其不足之處是圖像缺乏連續性。MIP、VR 能清晰顯示腎動脈及其分支的整體形態及腫瘤可能存在的異常供血動脈的空間解剖關系,圖像信息準確,立體感強,是顯示腎及腎腫瘤供血動脈較理想的一種后處理方法^［7］。將原始軸位圖像和三維圖像結合運用完成對血管病變的診斷,有良好的評價效果。另外,三維重建是圖像后處理過程,不增加患者X 線接受劑量,故CTA 在一定程度上可替代DSA 完成術前腎血管的評價。CTA 的小動脈(<2 mm) 發現率為93%^［8］。在部分情況下會遺漏部分小動脈(<2 mm),但仍可滿足手術或介入栓塞的需要。

本組病例顯示，對于術前制定手術方案或行姑息性栓塞的患者及時發現腎外供血動脈，可更有利于完全有效阻斷腫瘤動脈血供，使腫瘤易于分離，降低手術難度，減少術中出血。對于不能栓塞的細小腎外供血動脈可提醒手術醫師注意，及時阻斷其血供，減少出血及并發癥的發生。對姑息性栓塞治療的腎癌患者，未栓塞的供血動脈可明顯增粗、供血范圍擴大，導致腫瘤增大，影響其療效。因此，筆者認為對于腎惡性腫瘤患者單純進行腎動脈栓塞是不夠的，應該對腎動脈和腎外供血動脈同時進行栓塞治療，以完全阻斷腫瘤的動脈血供，提高療效。

總之, 腎臟CTA不僅對腎癌的定性診斷有重要價值^［9，10］,還可以清晰顯示病灶的供血動脈來源，為術前評估及介入栓塞提供重要的補充信息，又為腫瘤栓塞治療提供了有力的指導。腎外供血動脈在腎腫瘤的治療中具有非常重要的作用，其來源與腫瘤是否突破腎包膜、腫瘤發生的部位有密切的關系。及時準確的發現腎外供血動脈并進行處理可降低手術難度、縮短手術時間、減少術中出血、改善療效。

參考文獻

［1］ Lalli AF,Peterson N,Bookstein JJ.Roentgen-guided infarctions of kidneys and lungs:a potential therapeutic technique.Radiology,1969,93:434-437.

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［10］ 陳玉勤,張廉良.CT 血管成像技術在腎動脈的應用.介入放射學雜志,2005 ,2.