降壓治療：重視和合理使用噻嗪類利尿劑

胡大一，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。著名心血管病專家、醫(yī)學(xué)教育家。北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長(zhǎng)、心內(nèi)科主任。

美國(guó)高血壓防治指南6不同于WHO—ISH(世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì))、歐洲和中國(guó)的高血壓防治指南，將噻嗪類利尿劑和β受體阻斷劑列為抗高血壓藥物治療的一線選擇。而在美國(guó)高血壓防治指南7中，再次強(qiáng)化了噻嗪類利尿劑作為抗高血壓一線治療藥物的重要地位，而未再將β受體阻斷劑并列作為一線的藥物選擇。在6項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證中有4項(xiàng)(心力衰竭、冠心病高危、糖尿病和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā))列有噻嗪類利尿劑。

指南7指出：

·噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他類別的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓病人。

·為提高高血壓控制率，尤其是收縮壓控制率，多數(shù)病人需要聯(lián)合用藥．若血壓高于目標(biāo)血壓20／10 mm Hg，治療開始時(shí)就應(yīng)考慮聯(lián)合使用兩種抗高血壓藥物，其中一種通常應(yīng)是噻嗪類利尿劑。

·對(duì)于糖尿病高血壓的治療，首先肯定了噻嗪類利尿劑、D受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)以及鈣通道阻斷劑(CCB)對(duì)于減少心血管疾病事件和腦卒中有益，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)把改善預(yù)后終點(diǎn)而不是替代終點(diǎn)作為評(píng)價(jià)抗高血壓藥物的第一位標(biāo)準(zhǔn)。

·聯(lián)合使用ACEI和噻嗪糞利尿劑可降低腦卒中復(fù)發(fā)。

·噻嗪類利尿劑對(duì)于減緩骨質(zhì)疏松的脫礦質(zhì)有作用。

噻嗪類藥物對(duì)于高血壓治療和控制重要地位的再次確定，有充分的臨床試驗(yàn)證據(jù)。試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)所有的預(yù)后終點(diǎn)事件[冠心病、充血性心力衰竭(CHF)、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病死亡率]的改善都顯著優(yōu)于安慰劑。對(duì)上述任何一項(xiàng)預(yù)后終點(diǎn)，其他抗高血壓藥物(β受體阻斷劑、ACEI、ARB、CCB和a受體阻斷劑)都不優(yōu)于噻嗪類利尿劑。與CCB比較，小劑量噻嗪類利尿劑使心血管事件明顯減少。與A-CEI比較，小劑量噻嗪類利尿劑使CHF、心血管事件和腦卒中減少。與β受體阻斷劑相比，小劑量噻嗪類利尿劑使心血管疾病事件減少。和a受體阻斷劑比較，小劑量噻嗪類利尿劑可使CHF和心血管疾病事件減少。和ARB比較，小劑量噻嗪類利尿劑的所有預(yù)后終點(diǎn)事件差異無顯著性，但ARB的試驗(yàn)病人數(shù)量相對(duì)較少，可信區(qū)間寬，有待積累更多的資料。

從臨床試驗(yàn)和分析得到的基本信息使我們從預(yù)后意義上判斷，噻嗪類利尿劑至少不差于其他類抗高血壓藥物。在指南6中將β受體阻斷劑和噻嗪類利尿劑并列作為首選藥物，但據(jù)新近的試驗(yàn)結(jié)果以及先前的一些資料，對(duì)于所有上述的預(yù)后終點(diǎn)，β受體阻斷劑都差于噻嗪類利尿劑，尤其是心血管疾病事件的顯著差別，因此，在指南7中，一線藥物僅列了噻嗪類利尿劑。

·噻嗪類利尿劑為最便宜的抗高血壓藥物，被公認(rèn)對(duì)之無需進(jìn)行成本一效益分析。

固定劑量的復(fù)方制劑方便病人，有利于提高患者治療的順從性，提高高血壓控制率。無論我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓片和降壓0號(hào)，還是新復(fù)方制劑．包括ARB、ACEI和β受體阻斷劑的復(fù)方制劑搭配的藥物幾乎都有小劑量噻嗪類利尿劑。與噻嗪類利尿劑聯(lián)合增加降壓效果，保持穩(wěn)定的降壓效果，增效而不增加成本。小劑量噻嗪類利尿劑引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)少見。

噻嗪類利尿劑存在對(duì)血糖、血脂與血鉀系統(tǒng)代謝的不利影響，只要注意，并且劑量不大時(shí)，大多可防可控。噻嗪類利尿劑應(yīng)慎用于或不用于有痛風(fēng)及有明顯低鈉血癥的患者。

指南7將吲噠帕胺列入噻嗪類利尿劑。

我國(guó)醫(yī)生與患者使用噻嗪類利尿劑的傳統(tǒng)與美國(guó)不同，單獨(dú)將氫氯噻嗪作為首選一線藥物的情況較少見，單獨(dú)使用吲噠帕胺的情況稍多一些。但至少在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)重視噻嗪類利尿劑的使用。我國(guó)高血壓病人數(shù)量巨大，醫(yī)療資源有限，不應(yīng)當(dāng)忽視或低估噻嗪類利尿劑的作用和地位。