脊髓損傷患者恢復(fù)后期的社區(qū)康復(fù)

成　鵬　馬　誠(chéng)　高春華　黃　杰　尤春景

此期病程>6個(gè)月，患者功能在許多方面都有一定程度的恢復(fù)，仍需進(jìn)行輪椅訓(xùn)練、站立、平行杠內(nèi)步行和拐杖步行等訓(xùn)練，繼續(xù)改善日常生活自理能力，或回到家庭，對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行必要的改造，或參加社區(qū)的功能訓(xùn)練，繼續(xù)保持已獲得的功能，并進(jìn)一步訓(xùn)練家務(wù)勞動(dòng)能力，提高日常生活活動(dòng)(ADL)能力。

脊髓損傷患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)其功能障礙特點(diǎn)制定出階段性訓(xùn)練計(jì)劃，最終使功能得到最大程度的發(fā)揮，增強(qiáng)患者適應(yīng)環(huán)境、生活自理和參與社會(huì)生活的能力。

社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定原則

全面了解病史首先了解患者的過(guò)去史，以便對(duì)功能障礙及其與疾病之間的影響作出客觀分析和判斷。由于患者的功能障礙涉及個(gè)人生活、職業(yè)能力和心理社會(huì)能力等諸多方面問(wèn)題，因此也應(yīng)對(duì)患者的個(gè)人心理、生活、職業(yè)以及社會(huì)生活史等進(jìn)行相應(yīng)的了解，以便作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)定。

以脊髓損傷患者所存在的問(wèn)題為中心制定全面計(jì)劃社區(qū)康復(fù)人員應(yīng)具備全面的康復(fù)知識(shí)和技能，在制定計(jì)劃時(shí)根據(jù)患者的具體情況正確做出損傷水平的、活動(dòng)水平和參與水平的檢查和評(píng)定。選擇適宜的個(gè)體化訓(xùn)練項(xiàng)目和訓(xùn)練方法，以便恰當(dāng)?shù)貙?shí)施康復(fù)訓(xùn)練。由于脊髓損傷患者存在著不同類型、不同程度的各種功能障礙，嚴(yán)重影響正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，因此情緒和心理變化較為明顯，制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮心理治療方法，注意解決患者存在的心理問(wèn)題，增加康復(fù)的信心。

需要康復(fù)對(duì)象、家庭、社區(qū)的共同參與為使脊髓損傷患者盡快改善功能障礙，重返社會(huì)，僅靠專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是不夠的。例如：教會(huì)患者生活自理能力方面，需要在家庭生活中不斷反復(fù)實(shí)踐、學(xué)習(xí)、提高；在參與水平方面，需要患者真正在社會(huì)、社區(qū)生活領(lǐng)域中去學(xué)習(xí)、適應(yīng)，這些都需要家庭成員和社區(qū)康復(fù)工作人員的指導(dǎo)、督促。因此，在擬訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，應(yīng)有患者本人、家庭成員以及他們所在社區(qū)的共同參與，根據(jù)患者的自身需求和客觀的可能(如：殘疾的嚴(yán)重程度、是否存在嚴(yán)重的并發(fā)癥等)擬訂康復(fù)同標(biāo)、計(jì)劃和措施，才能保證康復(fù)訓(xùn)練工作的落實(shí)。

計(jì)劃應(yīng)具有安全性、可行性首先康復(fù)措施應(yīng)是科學(xué)而安全的，其次實(shí)施康復(fù)計(jì)劃的過(guò)程中現(xiàn)有的康復(fù)資源(康復(fù)設(shè)施、家庭成員、社區(qū)的參與等)應(yīng)具有可利用性，這樣各個(gè)階段性的康復(fù)目標(biāo)才有可能達(dá)到。

訓(xùn)練計(jì)劃

對(duì)于不完全性脊髓損傷患者，應(yīng)盡量使損傷平面以下的各種功能得以恢復(fù)。而對(duì)完全性脊髓損傷，則以代償性功能恢復(fù)為主制定訓(xùn)練計(jì)劃。

幾乎所有的完全性脊髓損傷患者，都不可能經(jīng)過(guò)訓(xùn)練恢復(fù)接近于正常的步行功能和上下臺(tái)階的功能。這種訓(xùn)練實(shí)際上只是依靠上肢對(duì)扶手或拐杖的支撐使身體抬起，利用重心移動(dòng)實(shí)現(xiàn)下肢擺動(dòng)(單腿或雙腿)來(lái)完成，而不是靠神經(jīng)支配的主動(dòng)性隨意的屈髖、屈膝動(dòng)作實(shí)現(xiàn)的。

訓(xùn)練內(nèi)容

進(jìn)食訓(xùn)練對(duì)于脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)，只有C₄及以上的損傷才會(huì)造成兩上肢也癱瘓，因而影響患者自己進(jìn)食，這類患者只能依靠他人才能完成進(jìn)食過(guò)程。c₄以下?lián)p傷的脊髓損傷患者均可自行完成進(jìn)食活動(dòng)。對(duì)于極少數(shù)肩肘關(guān)節(jié)尚能活動(dòng)而手肌力很差的患者，可加用自助具實(shí)施進(jìn)食動(dòng)作。

穿脫衣物訓(xùn)練四肢完全癱瘓的患者，必需依賴他人穿脫衣物。雙下肢脊髓損傷的患者，如不能坐起但能翻身，在訓(xùn)練后穿脫上衣應(yīng)不成問(wèn)題，還可以用手系各種扣子。①穿脫套頭衫：患者穿套頭衫時(shí)雙手分別插入同側(cè)衣袖，用手分別將對(duì)側(cè)衣袖上拉使手腕伸出袖口，上舉雙手，頭部從領(lǐng)口套入后伸出，將上衣整理平整。患者脫套頭衫時(shí)，軀干前驅(qū)，先褪頭部，用雙手從領(lǐng)口后部將套頭衫上拉，然后分別褪出雙臂。②穿脫褲子：脊髓損傷患者穿脫褲子可能不得不依靠他人幫助或使用自助具完成。患者如能坐起，則應(yīng)訓(xùn)練自己穿脫褲子，具體方法：將一條褲腿套在腳上后，用手或腕部使膝部呈稍屈曲狀，向上拉褲子至大腿上部；再用相同的方法，穿好對(duì)側(cè)；分別用一側(cè)肘部支撐身體完成用手將褲子上提至腰部的過(guò)程。

洗漱訓(xùn)練四肢癱瘓的患者只能依賴他人的幫助才能完成洗漱。如果患者雙上肢的功能良好，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有可能自己完成洗漱和洗澡的活動(dòng)，但需要對(duì)洗澡間加以改造。為了簡(jiǎn)化活動(dòng)的難度，可加用輔助具，如使用長(zhǎng)把的刷子。

入廁訓(xùn)練對(duì)于完全性脊髓損傷患者，如兩上肢功能良好，必須進(jìn)行入廁的訓(xùn)練，使患者能夠獨(dú)立地完成大小便的管理。①廁所的改造：脊髓損傷患者使用的便器應(yīng)改為坐便器，其高度應(yīng)與輪椅等高。同時(shí)應(yīng)在坐便器的兩側(cè)或上方安裝扶手。這樣易于患者完成輪椅與坐便器之間的轉(zhuǎn)移。②移動(dòng)到坐便器上：利用轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的技術(shù)，學(xué)會(huì)從輪椅轉(zhuǎn)移到坐便器上。患者從輪椅移到坐便器上時(shí)應(yīng)使輪椅與坐便器呈30°左右的角度，固定輪椅后旋開(kāi)足托板，向前腰部稍彎曲，抓住坐便器上方的扶手，健手支撐身體轉(zhuǎn)身，坐于坐便器上。③學(xué)會(huì)入廁時(shí)穿脫褲子：上肢沒(méi)有癱瘓的患者，利用扶手站立，一只手保持平衡，另一只手穿脫褲子。④清潔：脊髓損傷患者的入廁訓(xùn)練中還應(yīng)包括學(xué)會(huì)便后自己使用手紙，注意清潔衛(wèi)生。女性患者應(yīng)訓(xùn)練學(xué)會(huì)自己清潔會(huì)陰部，準(zhǔn)備一些使用方便的器具，如適宜高度的盆凳或入廁后即可自動(dòng)沖洗的坐便器等。

日常家務(wù)訓(xùn)練日常家務(wù)訓(xùn)練的內(nèi)容涉及許多方面的活動(dòng)，應(yīng)根據(jù)脊髓損傷患者的不同情況選擇適宜的家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容，如將灶具改造成患者能夠在輪椅上進(jìn)行操作的高度，并訓(xùn)練患者獨(dú)立使用這些灶具。

參加社會(huì)生活訓(xùn)練社會(huì)生活訓(xùn)練內(nèi)容同偏癱患者訓(xùn)練內(nèi)容相似。脊髓損傷患者的頭腦是正常的；需要進(jìn)行獲得一定職業(yè)能力的訓(xùn)練，爭(zhēng)取在經(jīng)濟(jì)上的自立。脊髓損傷患者還可以通過(guò)參加一些休閑、娛樂(lè)和運(yùn)動(dòng)性的活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。

事實(shí)上，許多脊髓損傷患者是可以從事一定的社會(huì)工作的。例如雙下肢脊髓損傷而上肢活動(dòng)正常者，可以從事管理和需要上肢工作的職業(yè)。訓(xùn)練患者操縱計(jì)算機(jī)、維修電器、打字、制圖等，使他們有可能參與職業(yè)活動(dòng)，如做文字秘書(shū)、維修電器、手表、相機(jī)等。