老年慢性腎功能不全46例治療的臨床觀察

孫立英

【中圖分類號(hào)】 R692.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1007-8517(2009)24-0047-01

為提高臨床醫(yī)生對(duì)老年慢性腎功能不全(CRF)的認(rèn)識(shí),探討有效防治措施,提高患者存活率,我們對(duì)2000~2005年46例老年CRF患者的臨床治療效果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000~2005年6年間本院共計(jì)收治60歲以上腎臟病患者63例,其中慢性腎功能不全患者46例(73.01%);46例CRF患者中,男21例,女25例;年齡60~82歲,平均69.2歲;病程5個(gè)月~2年,平均4.9年。

1.2 原發(fā)疾病 動(dòng)脈硬化性腎病18例(39.13%),糖尿病腎病11例(23.91%),慢性腎小球腎炎8例(17.39%),慢性腎盂腎炎3例(6.52%),藥物性腎炎2例(4.35%),原因不明4例(8.70%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 大部分患者伴高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎及肺心病等。主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、少尿、浮腫、貧血、高血壓及伴發(fā)病癥狀。以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀誤診入院的有12例(26.09%),其中誤診為血液系統(tǒng)疾病3例,消化系統(tǒng)疾病3例,心血管系統(tǒng)疾病4例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例。46例中首次就診己達(dá)尿毒癥期的有15例(32.61%),同時(shí)伴有多種慢性病的有32例(69.56%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 46例均進(jìn)行腎功能檢查:血尿素氮(18.2±12.3)mmoL/L,血肌酐(386.7±214.5)mmoL/L,肌酣清除率(15.3±4.9)mL/min;其中尿毒癥期(肌酐451mmoL/L以上,尿素氮17.1mmoL/L以上)27例。

1.5 治療方法 全部病例除常規(guī)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食,保證患者氮平衡、供給足夠熱量外,同時(shí)選用下列治療:①積極治療原發(fā)病,控制或去除誘因及加重因素,包括:抗感染,改善貧血,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等;②嚴(yán)格控制高血壓,選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或/和鈣離子拮抗劑;③糖尿病患者給予胰島素強(qiáng)化治療,使血糖控制在接近正常范圍;④腎安注射液250mL靜滴,每日一次;包醛氧化淀粉口服及制大黃代茶飲;⑤前列腺素E1200mg加入液體中靜滴;⑥尿毒癥期患者爭(zhēng)取早期、充分透析。

2 結(jié)果

2.1 氮質(zhì)血癥期患者的治療效果 18例氮質(zhì)血癥期患者臨床癥狀及腎功能檢查明顯改善。病情穩(wěn)定15例,病情惡化發(fā)展至尿毒癥2例,死亡1例為82歲嚴(yán)重肺部感染患者。

2.2 尿毒癥期患者的治療效果 尿毒癥期透析治療17例,死亡5例,非透析治療10例,癥狀減輕、腎功能好轉(zhuǎn)2例,病情惡化、死亡8例。尿毒癥期患者死亡13例,其中死于心衰5例,腦出血3例,嚴(yán)重感染3例,呼吸衰竭1例,全身衰竭1例。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和老齡化的顯現(xiàn),老年CRF發(fā)病率逐漸增高。本組老年CRF占同期住院老年腎臟病患者的73.01%,這與老年人腎小球?yàn)V過率下降、腎小管在吸收和排泄功能降低、濃縮稀釋功能減退等因素有關(guān)。本組資料表明:動(dòng)脈硬化性腎病是首要致病因素,其次為糖尿病腎病,而由腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的腎性CRF占少數(shù)。因此,積極有效地防治高血壓病和糖尿病是降低老年CRF發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。由于老年人反應(yīng)遲鈍,且常伴隨多種疾病,CRF的臨床表現(xiàn)不典型,往往起病隱襲,進(jìn)展緩慢,病史不清。除貧血、代謝性酸中毒、高血壓及一般尿毒癥癥狀外,神經(jīng)精神癥狀常較突出,水電解質(zhì)紊亂和心血管系統(tǒng)損害往往較重,常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀而就診,容易誤診或漏診。本組誤診率達(dá)26.7%,首次就診已達(dá)尿毒癥者占33.3%。因此,對(duì)老年高血壓、糖尿病、既往有腎臟病史、長期應(yīng)用腎損害藥物的患者,應(yīng)早期定期監(jiān)測(cè)腎功能檢查和尿常規(guī)檢查,必要時(shí)做血、尿(2-微球蛋白,24小時(shí)尿蛋白定量、腎圖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。CRF的治療強(qiáng)調(diào)一體化治療,主要包括:合理控制飲食,嚴(yán)格控制高血壓、ACEI的應(yīng)用,控制尿蛋白,積極治療糖尿病,改善貧血,降脂治療,抗血小板藥物的應(yīng)用等,對(duì)老年CRF尤為重要。ACEI對(duì)慢性腎功能不全進(jìn)展的延緩作用除了通過降低血壓、選擇性對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用,從而降低腎小球毛細(xì)血管壓以外,還通過減輕蛋白尿而防止尿蛋白所引起的腎損害;此外,ACEI還可以防止因血脂、血糖代謝紊亂引起的腎臟損害。研究證明,ACEI制劑可以明顯減緩腎臟疾病的進(jìn)展,延緩進(jìn)入透析時(shí)間。前列腺素E1能擴(kuò)張腎血管,改善腎的血液循環(huán),尤其增加腎皮質(zhì)血流量,故可改善腎功能;可通過擴(kuò)張腎血管,改變免疫復(fù)合物沉積部位,抑制腎小球病理改變,減少尿蛋白;前列腺素E1還可抑制血小板凝集,抑制血栓素A2的合成,調(diào)節(jié)血栓素A2-前列腺素比值的失衡,糾正炎癥導(dǎo)致的高凝狀態(tài),有效地降低尿蛋白的排泄,從而可延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。包醛氧化淀粉通過腸道吸附毒素可減輕CRF的臨床癥狀。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)中藥大黃具有延緩慢性腎功能不全進(jìn)展的作用。終末期慢性腎功能不全的病死率較高,本組資料顯示透析治療可降低老年尿毒癥的死亡率。隨著透析技術(shù)和醫(yī)療水平的進(jìn)步,高齡已不再是透析的禁忌癥。對(duì)老年人宜放寬透析指征,盡早行透析治療,以提高患者生存率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。