慢性化膿性中耳炎的中西醫治療探討

李中華 于秀霞

【摘要】 慢性化膿性中耳炎治療原則是控制感染,引流通暢,消除病灶,重建聽力。2006年-2008年以來我們對126余例慢性化膿性中耳炎采用中醫參與的治療方案,針對慢性化膿性中耳炎的感染、引流、聽力重建、康復等環節,發揮中醫藥扶正祛邪、化濁排膿,祛腐生新、補腎聰聽的特色,結合現代醫學準確的評估手段,耳顯微手術技術在序貫方案中組合應用,達到滿意效果。經序貫方案感染控制達到干耳的92%;干耳后部分患者經門診刺激法修補鼓膜,穿孔愈合的達89%,部分患者鼓膜大穿孔合并聽骨鏈缺損的經聽力重建手術,隨訪85%有不同程序中力提高。

【關鍵詞】 慢性化膿性中耳炎;中西醫治療;康復

【中圖分類號】 R764.21【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0048-01

1 慢性化膿性中耳炎的治療方案

詢問了解病史,依據耳鏡或耳內窺鏡檢查、CT鼓室乳突掃描、聽力學評估結果作出診斷,確定中耳炎的類型,制定個體化的序貫治療方案。耳內膿液培養,按細菌培養+藥敏選擇用藥。如果為混合感染、霉菌感染或多種藥物耐藥,則用中醫藥辯證治療參與序貫方案。耳內清洗高負壓吸引,消除膿塊和肉芽,高負壓治療,保持引流通暢。每周1-2次,至干耳為止。

2 中醫藥治療慢性化膿性中耳炎的優點和優勢探討

近年來國內外對慢性化膿性中耳炎的治療目標已達成共識:即以達到干耳和重建聽力為目的,采用內科和外科治療并重的綜合治療方案。在內科治療方面,現在國內普遍采取的治療手段基本上是用抗生素,但對用哪種抗生素,什么時候用,用多長時間,應注意什么,還有諸多困惑。綜合治療方案很少關注到全身基礎情況和個體體質對耳部炎癥的影響。外科治療目的在消除病灶和重建功能兩方面,隨著顯微手術設備和技術的進步,手術理念更新,近年來的手術效果更上一個臺階,基本覆蓋所有中耳炎病變種類。中西結合治療慢性化膿性中耳炎,取其整體治療的優勢,揚長避短。應用得當,和外科治療、抗生紗治療正好是優勢互補。慢性化膿性中耳炎病程日久,多以脾腎兩臟虛損為主,邪毒滯留不去,形成病灶。由于正氣虛弱無力御邪,故難以痊愈,病程中一旦復感外邪,常招致反復發作。處于病程不同階段的臨床證候并非一味屬虛,反而多見虛實夾雜;當發作間歇時,為正虛邪不盛,臨床治以扶正為主,重在補益脾腎,升清降濁,滋腎強骨,常用方可以用補中益氣湯和六味地黃湯加減,加強升清排濁的藥物如茯苓、苡仁、白芷、桔梗、皂角刺、冬瓜仁、車前草等,加入補腎強骨的骨碎補、杜仲、牛膝、首烏等。

慢性化膿性中耳炎的治療原則之一是引流通暢。脾腎虧虛,濕濁困結,骨質疏松,難耐膿液長期結于內為患。故臨床上應注意建立和保持鼓室耳道引流通暢。采用耳內雙氧水清洗,負壓吸引,清除膿塊、肉芽和膽脂瘤皮片;高負壓治療是促使干耳較好的方法,負壓控制在64-72Kpa(480-540mmHg)。我們經驗應該避免粉劑和油劑耳內使用,以免引通道堵塞,反而邪毒滯留于內,不得外出,甚至腐肌蝕骨,膿汁流竄周圍變生重癥。在辯證施治基礎方上,加重化濁排膿、解毒排膿、活血祛腐、托毒排膿的藥物。

我們對手術治療的患者制定圍手術期的相關治療和手術預案時,根據中醫藥參與治療的目的和介入時間不同是有階段性的。術后早期階段應用:時間術后3-12天。目的是扶持正氣、凈化術腔、控制感染、促進愈合。術前膿液細菌培養+藥敏,通常作為選擇術中和術后用藥的依據。一旦結果為慢性中耳炎混合感染、霉菌感染或多種藥物抗藥,此時臨床選擇抗生素較為困難。我們制定的預案就采取術后中醫藥協同治療,具體法則根據個體辯證、術中所見、菌群變異施用。常會采用補益脾腎的基礎方加入銀花、黃芩、大青葉、蒲公英、白蘞、黃柏、白蘚皮等藥味。中期階段應用:術后2-6周。目的是補氣活血、祛瘀生新、以達到促進術腔上皮化和膺復物成活、防止粘連,增進聽力的目的。中醫藥參與治療可采取湯藥或中成藥服用,我們常用桃紅四物湯或補陽還五湯加減。在這個階段,要定期復查隨訪,觀測術腔和膺復物的形態、色澤、有無分泌物、聽力的改善情況,如遇感冒和鼻腔疾病,要及時處理。后期階段應用:手術6周后視需要進行。目的是補益脾腎、聰耳助聽,達到調理體質、鞏固療效、改善和增進聽力。此階段術腔已經上皮化,膺復物成活,生機盎然,而功能的改善機體整體康復有關,因此采用補益脾腎、聰耳助聽的治療是有益的,中醫藥參與治療可采取湯藥或中成藥服用,以益氣聰明湯、補中益氣湯或六味地黃湯為代表方應用,也可以和食療結合起來。

3 中耳炎分類分型的新標準

我國一直沿用的是上世紀50年代的分類,目前的教科書和專業書都按該分類方法分為化膿性和非化膿性;急性和慢性;再把慢性化膿性中耳炎分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型;非化膿性中耳炎主要包括分泌性中耳炎和氣壓創傷性中耳炎。1992年世界衛生組織公布的中耳炎分類標準(1),是按化膿性和非化膿性進行分類(ICD-10),并根據累及部位、發病時程分為多個亞類。2002年全球一些著名科學家制定了一個廣為接受的中耳炎的分類、分期、分級標準,特點是膽脂瘤中耳炎和中耳炎后遺癥獨立出來立項,不再列入傳統的慢性化膿性中耳炎分類。如單獨列出中耳炎后遺癥,把鼓膜穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化都列為后遺癥。2004年6月中華醫學會耳鼻喉頭勁外科專業委員會和耳鼻咽喉頭勁外科雜志制定了中耳炎新的分類分型標準,改變了我國沿襲多年的以臨床外顯癥狀為主要依據的中耳炎分類標準,新的中耳炎分類分型是依據病史、臨床檢查、聽力學評估和準確的影像學診斷來歸類分型。特點是把中耳炎分為4類Ⅱ型,把膽脂瘤中耳炎和中耳炎后遺癥獨立出來立項,不再列入傳統的慢性化膿性中耳炎分類。新的分類分型界定依據的是病因學、解剖學、影像學和聽力學的深入研究,對發病機制和病理變化重新認識,隨之會帶來診治理念更新和治療策略的變化。在診治理念上更強調綜合治療,注重全身狀況對局部的影響,注重功能的保全和重建,注重圍手術期的相關治療和手術預案的制定。注重術后隨訪和及時處理。

根據新的分類分型標準界定,除膽脂瘤中耳炎外,其他三類中耳炎在治療理念上強調綜合治療,我們思考中西醫結合治療在三類中耳炎以下三個階段可以發揮特色優勢,而西醫則著重在清除局部病灶和重建聽力方面發揮所長,優勢互補。在急性中耳炎早期階段采用祛風通竅、清熱解毒和治則治法;慢性中耳炎反復發作階段采用扶正祛邪、化濁排膿、祛瘀生新的治則潔法;中耳炎后遺癥如粘連、鼓室硬化階段目前西醫缺乏有效手段對付,即使手術也不能解決粘連和硬化問題。粘連和硬化——如果中醫藥采用活血化瘀、益氣養血、祛腐生新的治則治法或許有可能有助于解決這個難題。今天我們的思考,找到與理想目標的差異,將是今后中耳炎中西醫治療探索的方向。