手術結合正畸牽引治療替牙期含牙囊腫

樊曉靜

【摘要】 目的:探討開窗引流和正畸牽引助萌相結合治療含牙囊腫保存患牙的方法。方法:對一例上頜尖牙區的含牙囊腫施行開窗引流同時結合固定矯正器進行牽引。結果:囊腫消失,患牙萌出至正常位置。結論:開窗引流同期行正畸牽引是治療替牙期含牙囊腫的較理想的方法。

【關鍵詞】 含牙囊腫;手術;牙牽引

【中圖分類號】 R781.2【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0059-01

含牙囊腫亦稱含牙濾泡性囊腫,是由于牙冠與縮余釉上皮之間液體積聚而成。替牙期含牙囊腫是指發生于兒童、青少年乳恒牙交替時期的含牙囊腫。患者常常伴有牙的阻生或缺失。有文獻報導含牙囊腫在所有牙埋伏阻生的病因中占第三位[1]。

1 臨床資料

患者,男性,11周歲。口腔檢查:替牙期,上下牙弓形態好,無明顯擁擠,左上C滯留,無明顯松動,近中少量間隙,根方唇側略有膨隆,右上3已萌出到位,上下頜第二恒磨牙尚未萌出;磨牙中性關系,前牙覆蓋、覆牙合均為2mm,上下牙列排列齊。全景片示:左上C滯留,牙根吸收一半,左上3呈近中斜位,冠與左上2牙根相抵,根尖略呈喇叭口,牙冠周圍低密度陰影,直徑約1mm,陰影偏于冠的遠中下方,與左上C牙根緊貼,周圍見骨反應線。牙CT三維重建可見陰影連于左上3的牙頸部,左上3萌出方向上有來自于左上2牙根的阻力。

2 治療經過

局麻下常規消毒鋪巾,唇側牙齦切開翻瓣,鑿去唇側部分骨壁,暴露左上3牙冠唇面大部,拔除左上C,由其牙槽窩內通入囊腔,搔刮去除囊壁軟組織,生理鹽水沖洗,唇側腎上腺素棉球壓迫止血后,常規酸蝕粘結預消毒托槽,于托槽上結扎預消毒雙股不銹鋼結扎絲,擰成麻花狀,末端穿過左上C牙槽窩,于牙槽嵴處形成一小鉤備用,再縫合傷口。術前術后給予口服抗生素和口泰漱口水抗感染。術后一周拆線,上頜上固定矯正器,彎制隨形弓,主弓絲上適當位置加牽引鉤,橡皮鏈與預留小鉤相連,控制牽引力30～50g,開始牽引方向為遠中牙合向,當左上3逐步萌出后,適當時機調整牽引方向,并重新調整托槽位置。

2 結果

3個月后,左上3萌出,6個月后已排齊。牙齦未見明顯的退縮,X線檢查未發現根周骨質的異常。

3 討論

含牙囊腫是由于牙冠與縮余釉上皮之間液體積聚而成。在形成過程中,囊腔不斷增大。解釋含牙囊腫囊腔不斷增大的學說主要有壓電效應和機械學說,另外學者們也認為與囊壁上皮的增生以及囊腔內的一些物質如白介素、前列腺素、脂類、糖類和酶的作用相關。其中壓電效應已成為含牙囊腫開窗引流術的應用理論基礎。根據壓電效應,開窗引流后囊腔內的壓力降低,局部形成負電荷,誘導成骨細胞的生長,從而使囊腔逐步縮小。再加上開窗后去除了腔內可能使囊腔增大的物質和因素,也使囊腔逐步縮小成為可能[2]。為了達到持續減壓的目的,有的治療方法中常留置引流管或碘仿紗條,術后給予沖洗換藥以促進愈合[3]。但這樣會增加術后的護理負擔,而且填塞碘仿紗條盡管可以消炎去腐,但填塞本身有一定的壓力,似乎與壓電效應的理論相悖。本例中,麻花狀的不銹鋼結扎絲做成的牽引鉤從囊腔內穿過原來乳牙的牙槽窩,同樣可以起到引流的效果,無需沖洗或替換碘仿紗條,減輕了術后的工作量。由于術前術后使用抗菌素和口泰漱口液預防感染,術后恢復很好。關于含牙囊腫開窗術后正畸牽引的時機選擇,通常認為對于正位、間隙足夠、有萌出潛力且沒有阻力存在的,可觀察半月以期牙自然萌出。而有學者認為囊腫開窗囊壁刮除后,埋伏牙冠周圍為無骨質區,范圍通常大于牙冠,此時即刻進行牽引則有一定的危險性,而選擇采用等囊腔縮小,牙冠周圍牙槽骨形成后(約為術后5月),行第二次手術開窗助萌[4]。在本病例的治療中,由于考慮到囊壁連于牙頸部,根周牙槽骨正常,與已萌出的錯位牙的矯正有相似之處,而且如果行兩次手術,會增加患者的痛苦和對牙齦組織的損害,所以選擇了在拆線后馬上進行牽引。牽引時使用輕力(30～50g),以免導致牙髓和牙周的問題[5]。牽引到位后牙無松動,亦未發現明顯牙周問題。由于只是個案,開窗后是否應該馬上牽引,還需要進一步的研究。開窗助萌時,以往的經驗是要去除埋伏牙的萌出道阻力、提供足夠的有效間隙,為埋伏牙提供合適的牽引方向和附著齦區,埋伏牙應盡量在附著齦區萌出,最好從牙槽嵴頂萌出,以免導致附著齦和邊緣骨的喪失和齦充血[1]。為了達到這個目的,術前的影像檢查是非常必要的。開窗助萌時,傳統的術前檢查一般只使用平片,包括斷層片和定位片,但由于組織的重疊,在二維影像中常常難以精確分析。本例中,術前檢查時使用了牙CT進行三維重建,從各個方向充分了解阻生恒牙、囊腫與鄰牙的關系,并對牽引過程中可能的阻力進行分析。根據分析結果,術中選擇由唇側開窗,牽引力方向偏向遠中,由于結扎絲穿過乳尖牙的牙槽窩,所以牽引方向正好經過牙槽嵴頂,不僅手術順利,而且順利避開近中鄰牙的阻力,使恒牙經牙槽嵴頂萌出,很好的保證了治療效果。

參考文獻

[1] 毛靖,胡立桉. 前牙骨埋伏阻生的正畸治療[J]. 臨床口腔醫學雜志,2002,18(3):190-191.

[2] Ertas U, Yavuz MS. Interesting eruption of 4 teeth associated with a large dentigerous cyst in mandible by only marsupialization[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2003,61(6):728-730.

[3] 申秀梅,李玉剛. 發育期含牙囊腫開窗術后埋伏恒牙萌出動向的臨床觀察[J]. 現代口腔醫學雜志,2005,19(3):331