手足口病診療指南（２００８年版）

據衛生部報道，2009年3月全國通過傳染病網絡直報系統報告的手足口病病例是54713例，死亡31例。從今年年初到4月7日，網絡直報顯示，全國累計報告手足口病例115618例，其中重癥773例，死亡50例。

在死亡病例中，山東菏澤13人，河南商邱11人，河南開封5人。報告病例比較多的省份是河南、山東、江蘇、廣西、安徽、廣東、河北、湖北、湖南和浙江，這10個省報告的病例數占總病例數的80％，報告的病例以嬰幼兒為主，<5歲占到了94.8％，<3歲占到了77.6％。

衛生部有關人士表示，目前手足口病防治的形勢和特點沒有發生大的變化，還是主要流行在農村地區。而且今年疫情的發病比往年有所提前，病例空間主要出現在兩個區域，一個是山東、河南、安徽、江蘇交界的區域，另外是廣西、廣東、云南的局部地區，這兩個地區呈現了一個高發的態勢。今年我國內地的手足口病的發病還處于一個上升的階段，今后一段時間報告病例數還會增加，在5～7月份有可能達到一個高峰。

為了更好地做好手足口病的防治工作，使廣大基層醫生能全面規范地掌握手足口病的診療常識，本刊將衛生部制定的《手足口病診療指南》(2008年版)奉獻給讀者，希望學習之后會有所裨益。

手足口病是由腸道病毒[以柯薩奇A組16型(coxAl6)，腸道病毒71型(EV71)多見]引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以<3歲年齡組發病率最高。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數重癥病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

臨床表現

普通病例表現急性起病，發熱，口腔黏膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好。

重癥病例表現少數病例(尤其是<3歲者)可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。

神經系統：精神差、嗜睡、易驚：頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。

呼吸系統：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)；肺部可聞及濕噦音或痰嗚音。

循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指(趾)發紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

實驗室檢查

血常規普通病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。

血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-tdB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

腦脊液檢查神經系統受累時可有以下異常：外觀清亮。壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

病原學檢查腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。

血清學檢查急性期與恢復期血清EV71、CoxAl6或其他腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

物理學檢查

胸片可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側為著。

磁共振神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。

腦電圖部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。

超聲心動圖左室射血分數下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣反流。

心電圖無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q－T間期延長，ST-T改變。

診斷標準

臨床診斷病例在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。

重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部x線、超聲心動圖檢查可有異常。

極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。

若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。

確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

●腸道病毒(coxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性。

●分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxAl6或其他可引起手足口病的腸道病毒。

●急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有>4倍的升高。

鑒別診斷

普通病例需要與其他兒童發疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。

重癥病例與其他中樞神經系統感染鑒別：①其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。②以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。

與重癥肺炎鑒別；重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現。

循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎、感染性休克等鑒別。

重癥病例早期識別

具有以下臨床特征，尤其<3歲的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。

●持續高熱不退。

●精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。

●呼吸、心率增快。

●出冷汗、末梢循環不良。

●高血壓或低血壓。

●外周血白細胞計數明顯增高。

●高血糖。

處置流程

門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過：體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。

臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。

普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。

<3歲患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程≤5天應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。

留觀期間出現符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。

具備以下情況之一者應住院治療：①嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。②肢體肌陣攣、無力或癱瘓。③呼吸淺促，困難。④面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發熱程度不相稱)，末梢循環不良。

具備上述第③、④條之一者應收入ICU救治。治療

普通病例①一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。②對癥治療：發熱等癥狀采用中西藥物結合治療。

重癥病例神經系統受累治療：①控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g／(kg·次)，每4～8小時1次，20～30分鐘靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。②靜脈注射免疫球蛋白，總量2g／kg，分2～5天給予。③酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2 mg／(kg·日)：氫化可的松3～5mg／(kg·日)；地塞米松0.2～0.5mg／(kg·日)，病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險，可考慮加大劑量，如在2～3天內給予甲基潑尼松龍10～20 mg／(kg·日)(單次最大劑量41 g)或地塞米松0.5～1.0 mg／(kg·日)。④其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。⑤嚴密觀察病情變化，密切監護。

呼吸、循環衰竭治療：①保持呼吸道通暢，吸氧。②確保2條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。③呼吸功能障礙時，及時氣管插管，使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80％～100％，PIP 20～30 cm H20，PEEP 4～8 cmH20，f20～40次／分，潮氣量6～8ml／kg。根據血氣、x線胸片結果隨時調整呼吸機參數。④在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量)。⑤頭肩抬高15°～30°，保持中立位：留置胃管、導尿管。⑥藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。⑦保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。⑨監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。⑨抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。⑩有效抗生素防治繼發肺部細菌感染。

恢復期治療：①避免繼發呼吸道等感染。②促進各臟器功能恢復。③功能康復治療或中西醫結合治療。