罕見牙源性突眼１例

靳積才

病歷資料

患者，男，14歲，學(xué)生，因左眼球逐漸突出，眼深部持續(xù)性隱痛2個(gè)月，曾用大量抗生素(藥物及劑量不詳)等藥物對(duì)癥治療后，上述癥狀有所緩解。但近1個(gè)月來(lái)，除上述癥狀加重外，出現(xiàn)復(fù)視，間斷性鼻塞，流黃色鼻涕，偏頭痛，看書后為著。因影響學(xué)習(xí)，故來(lái)我院檢查。

患者一般狀況尚可，心肺等周身情況未發(fā)現(xiàn)明顯異常。專科檢查示：V.OD=1.2，V.OS=0.8，右眼未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左眼球向前、外突出，角膜映光法外斜10°，Hertel突眼計(jì)測(cè)量：右眼12mm，左眼18mm，左眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受限，并出現(xiàn)復(fù)視。眼瞼皮膚色澤正常，無(wú)倒睫及臉內(nèi)、外翻，眼瞼啟閉動(dòng)作自如，淚點(diǎn)在位，瞼裂無(wú)分泌物。球結(jié)膜充血(+)，眼球觸診無(wú)彈性阻力，低頭試驗(yàn)(－)，內(nèi)眥部壓痛(+)。角膜透明，感覺正常，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏：前房中深，虹膜紋理清，晶狀體、玻璃體等屈光介質(zhì)(－)。眼底：左眼視盤輕度充血，上下方邊界欠清，視乳頭杯盤比c／D=0.3，血管走形無(wú)異常，動(dòng)靜脈比例，A:V=1.2，黃斑區(qū)色素稍紊亂，中心凹反光可見，視網(wǎng)膜未見滲出。ScHiot眼壓計(jì)測(cè)：右5.5／4.5=18.86mmHg，左5.5／3.5=22.38mm Hg。鼻外形端正，右側(cè)鼻腔未見明顯異常，左側(cè)鼻腔黏膜充血水腫，未發(fā)現(xiàn)鼻息肉等腫塊，中鼻道有較多膿性鼻涕，通氣功能差，副鼻竇區(qū)壓痛(+)。x線片檢查：可顯示左側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，上頜竇內(nèi)上壁與眼眶內(nèi)下壁交界處可見約10mm×8mm細(xì)密骨性陰影，周圍無(wú)明顯“雞蛋殼”樣骨壁。cT檢查：副鼻竇冠狀位掃描顯示左側(cè)篩竇、上頜竇密度增高，鼻中隔居中，左眼眶內(nèi)下側(cè)壁上一圓形致密影，密度均勻，邊緣清楚，大小為10mm×10mm。

臨床診斷左眼眶內(nèi)下壁骨瘤并突眼；左側(cè)篩竇、上頜竇炎。

治療方法擬定在局麻下行左側(cè)上頜竇前壁進(jìn)路、眼眶下壁探查及骨瘤切除+上頜竇根治、篩竇開放術(shù)。術(shù)前化驗(yàn)血常規(guī)：WBC5.0×10⁹／L，N5.0×10⁹L；肝功能、胸部透視等均為正常。

按鼻內(nèi)鏡診斷及手術(shù)的麻醉方式準(zhǔn)備，于10月26日在局麻下先行左側(cè)上頜竇前壁尖牙窩處鉆孔，70°鼻內(nèi)鏡下可見竇腔黏膜肥厚，色暗紅，有膿性分泌物。生理鹽水沖吸干凈后，未發(fā)現(xiàn)息肉及球狀隆起樣腫物，清理上頜竇自然口病灶。25°鏡下見左側(cè)鼻腔黏膜呈慢性充血、中、下鼻甲輕度腫脹，鉤突增生肥大，中鼻道狹小有膿性分泌物，沖洗并行OMC開放，從前向后開放前、中篩竇，清理篩眶下氣房病變，發(fā)現(xiàn)篩竇外壁眶板鑲嵌瓷白色腫塊，觸之質(zhì)硬，可活動(dòng)，試鉗夾出后，查看確認(rèn)為牙齒，隨即此口溢出黃白色黏液3ml左右，眼球突出明顯減輕，吸除黏液并沖洗，牙齒壓跡處見眶壁有12mm×10mm圓形吸收缺損區(qū)，探針探及眶內(nèi)有彈性，清理腔內(nèi)病變組織后有出血，用腎上腺素紗條壓迫止血數(shù)分鐘后，出血停止。眶骨膜可見大小不等網(wǎng)眼狀小孔，無(wú)漏水及眶脂肪脫出，放置橡皮引流條，凡士林油紗條(浸氯霉素針劑0.5g)填塞術(shù)腔，并用紗布繃帶加壓包扎左眼，手術(shù)即告結(jié)束，患者一般情況好。

術(shù)后用止血藥及抗感染治療。48小時(shí)抽去鼻腔填塞物及引流條后翌日鼻腔清冼，并滴呋麻液，V.OS=1.0-3，眼球復(fù)位，突眼計(jì)測(cè)量：左眼13mm。角膜映光法：眼位正，復(fù)視消失。眼壓：5.5／4.0=20.55mm Hg。住院10天痊愈出院。病理：牙冠較小，色較白，牙體獨(dú)根25mm長(zhǎng)，牙頸部咬合面較恒牙縮窄，為乳牙象征。

進(jìn)一步追問病史，患兒初發(fā)癥于1年前，自覺左側(cè)偏頭痛，時(shí)有左側(cè)鼻塞，伴流水樣鼻涕，易感冒，因此訪醫(yī)，用抗生素后病情有所好轉(zhuǎn)，但不能根治，因家貧未做正規(guī)檢查，日久使病情加重，才來(lái)我院就診。

討論

能引起突眼的眶內(nèi)腫瘤，常見的有血管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、淚腺瘤、皮樣囊腫等，本例為濾泡性囊腫所致的突眼。

患者14歲，為混合牙列后期，少數(shù)人因胚胎發(fā)育異常，可有畸形多余牙出現(xiàn)，但常位于上頜中切牙間，有時(shí)因頜骨發(fā)育不良，恒牙的萌出發(fā)生困難或阻生，多位于乳牙的舌側(cè)或唇側(cè)。牙源性囊腫分為濾泡性和根尖囊腫兩類，多發(fā)于青春期或恒牙萌出期，濾泡性囊腫來(lái)源于未萌發(fā)的牙釉質(zhì)器。發(fā)生于上領(lǐng)竇或上頜骨的濾泡性囊腫內(nèi)可含1～2個(gè)牙冠。牙冠可埋沒在牙槽突內(nèi)，也可以游離在上頜竇囊腔的某一部位，早期可無(wú)癥狀，隨著囊腫繼續(xù)增大，向外上方侵入眶內(nèi)，導(dǎo)致復(fù)視和突眼等癥狀，繼發(fā)感染后眶內(nèi)壓增加，三叉神經(jīng)第二癥狀明顯，要與根尖囊腫鑒別。本例游離迷路而遙遠(yuǎn)，鑲嵌在眶下壁紙樣板內(nèi)者實(shí)屬罕見，未發(fā)現(xiàn)報(bào)道。