心尖肥厚型心肌病誤診為冠心病５例分析

張淑梅

資料與方法

臨床資料5例患者均為男性，年齡38～48歲(平均45歲)。既往有高血壓病史1例，肥胖體型1例，無糖尿病史，均無心肌病家族史。本組以心電圖異常入院，其中2例因活動后心悸、胸悶就診入院：1例因陣發性胸痛入院：2例因體檢發現異常心電圖入院。無黑矇、暈厥病例。查體均未見明顯陽性心臟體征。心電圖1例為陣發性房顫，余4例患者心電圖均為竇性心律。

心電圖主要特點：①胸前導聯均出現雙肢對稱的負向T波，呈冠狀T波改變，振幅0.4～1.8 mv，最大負向T波出現在V₃～V₆以TV₄最明顯，達2.2mV。②胸前導聯sT段呈水平下移0.1～0.6mv。③胸前導聯R波增高，RV₅>2.5mv，RV₅+SV₁>3.5mV，且RV₄>RV₅。3例Ⅰ、Ⅱ、AVL導聯也出現倒置T波，幅度為0.1～0.5 mv。④胸前導聯5例均無病理性Q波。

5例均因發現ST-T異常而被誤診為急性非ST段抬高型心肌梗死，在治療過程中，觀察ST-T無動態改變，心肌酶學正常。5例均行冠狀動脈造影檢查顯示左、右冠狀動脈及其分支未見明顯狹窄，EF值>60％。本組5例行超聲心動圖檢查，其中1例同時行磁共振成像檢查，均證實心尖肥厚型心肌病(AHCM)。胸片5例心胸比率均正常。

討論

AHCM的心電圖表現：①T波深尖倒置，TV₄TV₅>TV₃；②左胸導聯QRS振幅增高，其中Rv₄>RV₅>RV₆；③sT段有不同程度的壓低；④心電軸正常；⑤Q-T間期正常；⑥無異常Q波。

研究顯示，V₃、V₄導聯巨大倒置T波是肥厚型心肌病累及心尖部的特征。超聲心動圖改變：肥厚心肌局限于左室乳頭肌以下的心尖部，游離壁厚度≥16mm，室間隔及左室壁基底段及中段心肌厚度正常(<12mm)，左室腔不擴大。

該病治療可參照非梗阻性肥厚型心肌病方案進行治療，酌情選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。由于AHCM患者可合并各種心律失常，為預防猝死、心力衰竭等，藥物可選用胺碘酮或索他洛爾，也可考慮安置埋藏式心律轉復除顫器(ICD)。

我國對該病報道日漸增多，但因心尖肥厚型心肌病臨該病臨床表現多無特異性，且心電圖有胸前導聯sT段下移及T波深倒呈冠狀T波改變，加之醫生對心肌梗死的警惕性較高，故臨床上極易誤診為冠心病或非sT段抬高型心肌梗死。

長期以來，人們已習慣地接受了“冠狀T波”的概念，并將其視為冠心病心肌缺血的特征性表現，加之有高血壓、肥胖及吸煙等冠心病易患因素的影響，很容易誤診為冠心病；當sT段下移明顯，T波深倒，極易誤診為急性非sT段抬高型心肌梗死，由于考慮到急性心肌梗死不宜搬動而延誤了檢查超聲心動圖的時間。其次，左室心尖部局限性心肌肥厚，超聲檢查中易被漏診，故做檢查時，臨床醫師應提示超聲醫師特別注意心尖部心肌的厚度，為了降低心臟超聲檢查對心尖肥厚性心肌病的漏診率，心臟超聲檢查時應常規做心尖長軸心臟掃描。

避免誤診關鍵：提高對心尖肥厚型心肌病的認識和警惕，根據患者的臨床癥狀及體征，結合心電圖表現及超聲心動圖等，診斷心尖肥厚型心肌病并不困難。臨床醫師只要能想到本病，檢查1次超聲心動圖或心臟cT就可確診。建議對具有胸痛和顯著心電圖改變的患者，應該進行超聲心動圖檢查及放射性核素心室造影。當胸前導聯，特別是V₃～V₆導聯T波雙肢對稱性倒置較深時，與急性心肌梗死相似，但本病除了T波倒置外，無病理性Q波、心肌梗死后T波動態演變及心肌酶學的改變。診斷本病時還應注意與高血壓性心臟病及其他類型的心肌病鑒別，高血壓患者可有左胸導聯R波增高、sT段壓低、T波倒置，但其有高血壓病史，同時心電圖改變的導聯分布特點不同可與之鑒別。