全科醫生服務視角下的醫改之路

孫鴻煒

[摘要]針對醫患關系緊張的原因,作者認為,應開展全科醫生服務,建立制度化的社區首診和“雙向轉診”機制;引導醫療投入從“重治療輕預防”轉向“預防治療并重”,從“行政強制性”的轉診體系轉向“心理可及性”。建議啟動全科醫生服務的適度競爭,推動醫改模式的整體突圍。

[關鍵詞]全科醫生;醫改;社區醫院

1993年,世界醫學教育高峰會議提出:專科醫生應與全科醫生達成一種平衡。一個效率高、成本效益好的衛生體系必須由全科醫生對病人進行篩選,在社區用最少的資源解決大多數病人的健康問題,而只把很少一部分病人轉診給專科醫生。它明確指出高效的衛生服務系統應該建立不同醫療機構的雙向轉診制度,這是國際會議對各國衛生事業發展經驗的總結,也將是我國衛生事業改革和發展的方向。中國目前面臨著人口老齡化加速、慢性病退行性疾病患病率上升、疾病譜日趨復雜化以及醫療費用上漲的窘迫局面,為了有效解決就醫不便、醫療照顧不完整的困境,有必要探索全科醫生服務的衛生改革新模式。

一、全科醫生服務有利于構建和諧醫患關系

世界衛生組織和世界家庭醫生組織共同指出,全科醫生和專科醫生的比例應至少達到1∶[KG-3]1,以滿足民眾對基層衛生保健的需要和需求。由此可見,加速發展全科醫學、培養適應時代需要的全科醫生服務是大勢所趨。

醫院是救死扶傷的場所,疾病的載體是病人,醫生治療要通過載體達到目的,疾病是醫患共同的敵人,醫患關系應該是和諧健康的,然而近年來醫療糾紛不斷增多并由此引發許多暴力事件,那么為什么當前醫患關系會如此緊張呢?原因莫衷一是,除了經濟投入匱乏、輿論導向偏激這些因素外,體制因素如何破解在理論界存在著很多爭議。而立足全科醫生角度發現,它整合生物醫學、行為醫學及社會醫學,奉行以病人為中心,以家庭為單位,以社區為基礎,以預防為導向的服務模式。在國外每個公民和一個全科醫生簽一年合同,凡是看病和轉診都要經過這個醫生。醫生的服務態度不好,病人下一年可轉到其他醫生名下。這樣的全科醫生了解病情,跟病人建立了良好的信任溝通關系,也可協助重大手術時的決策。而我們國家則缺少這樣一個緩沖的地帶,醫患關系是陌生人關系,又沒有私人醫生制度。所以,患者與醫生互相防范,一旦出現糾紛,基本兩敗俱傷。具體表現為:

1、來自患者也就是需求方的因素

就醫患關系而言,除了由于醫療費用上漲和醫療保險制度改革的滯后、少數超高額賠償案例的導向作用以外,還有以下兩點轉變值得重視:首先,信息不對稱導致患者權力意識增強。醫療衛生服務具有很強的特殊性,各個領域都或多或少存在信息不對稱,但是很少有像醫療衛生領域的信息如此不對稱。如參與醫療過程的知情同意權、名醫專家的選擇權等。而醫患雙方的權利義務不對等使患者急于擺脫弱勢地位的身份。由此衍生的“舉證倒置”新規定在一定程度上導致醫療服務趨于保守,雖然法律界人士一致認為,“高院”出臺的新規定立足在信息不對稱的情況下降低了既無醫療知識又不了解醫療過程患者的門檻,提高了在醫療糾紛中的地位,但此規定卻未能完全得到醫療機構的認可。有醫療界人士更大膽指出,新規定實施后,醫生在治療上將變得保守,甚至“見死不救”,這種趨勢將嚴重影響患者的切身利益。博弈中醫生為使自己免遭起訴,便采取過度自我保護的措施,盡可能將醫療方案做得萬無一失,動不動就“大檢查”、“大處方”,加大了患者的經濟負擔,導致醫療衛生資源浪費。所有實習醫生都會在進入一線后被告誡,要懂得保護自己才能救助更多人。但這樣從一開始,醫生與患者就站到對立面上去了。

其次,患者將就醫行為簡單理解為類似商品買賣的消費行為。無視醫療工作的高技術、高風險和不確定屬性。醫學通常被稱為“經驗科學”而非“實驗科學”,“舉證倒置”嚴重違背了醫學科學特點,醫學上還有許多未知領域,患者自身也存在相當大的個體差異,有些患者對醫療期望值過高,認為是小病應治愈,于是找當事人或科室,這樣給醫院造成了影響。執法人員也有難度作到果斷處理。在相當多的“過錯”、“事故”面前,醫生的規避手段表現為變相拒絕診治危重疑難病人,拘泥于現有手術,更不敢去挑戰高難度的療法。眼下,處方中大量使用那些無明顯治療作用但也無明顯毒副作用的藥物,就很好地說明了這一點。

2、來自醫院也就是供給方的因素

在緊張的醫患關系中,供給方也有不可推卸的責任。這種責任往往來源于“制度執行力”的缺失以及“人文關懷”的粗糙。

首先,醫院管理存在薄弱環節。醫療質量一直是社會普遍關注的重要話題,如何提高醫療質量,滿足社會需求,如何使醫院在激烈的市場競爭中站穩腳跟,對于醫院管理者來說,關鍵是不斷加強醫療質量管理。只有使醫院管理不斷精細化,才能從源頭上、根本上確保醫療質量安全。醫院管理的主要問題在于:第一,多數醫院管理者為專家型管理者,專業技術人員改行擔任領導職務,雖然有技術、經驗的優勢,但缺乏系統的管理知識和有效的管理辦法。第二,許多醫院管理者關注宏觀的多、注重細節的少,制定各項制度有的不夠嚴謹,有的不夠細化,有的簡單粗暴,引起員工抵觸,不便于執行。第三,還有一些管理者對醫院制度執行不力的現象不敏感,不能及時查找原因,也未制定執行制度的細則及監督考核機制,往往造成制度流于形式、掛在嘴上或貼在墻上。“身體高負荷、精神高緊張”環境下的醫務工作者滿意度下降,責任淡漠,于是表現為規章制度執行不嚴,醫療事故發生;技術水平低下造成誤診誤治;行風建設松弛存在紅包回扣。

其次,醫務工作者不能適應現代醫療模式的轉變。醫學模式是指用什么觀點和方法去研究、處理健康和疾病問題的一種方式。它決定著人們對生命、生理、病理、預防、治療等問題的基本觀點,指導著人們的醫療實踐活動。所以,不同醫學模式將直接影響著醫學的發展與進步,而醫務人員對醫學模式的認知也將影響著未來醫學的發展。

隨著社會的發展,醫學的研究對象已從傳染病轉變為慢性病、心腦血管疾病和癌癥;隨著世界人口的老齡化,老年人口的比重不斷上升,老年衛生保健變得日益重要;隨著現代社會的競爭、壓力和人際關系的日趨緊張,社會、心理因素受到越來越大的重視。原來的生物醫學模式違背了人類本身具有的整體性和社會性的特點,已不能適應形勢發展的需要。1998年,WHO提出:健康不僅是沒有疾病和病癥,而且是一種個體在身體上、精神上、社會上的良好狀態。這個健康概念的提出,使人們對健康與疾病有了新的理解,使衛生服務也隨著逐步擴展,表現為由醫療服務擴大到預防服務;由技術服務擴大到社會服務;由醫院內服務擴大到醫院外服務;由生理服務擴大到心理服務。

二、全科醫生雙渠道服務與醫改模式的轉變

1、社區開展全科醫生服務,調動醫衛人員積極性

醫改方案非常重視建立制度化的社區首診和“雙向轉診”機制,逐步實現“小病在社區,大病到醫院”的良性循環。目前全國80%的醫療資源集中在大城市,其中的30%又集中在大醫院。造成許多病人對社區醫院技術不信任,有80%左右本可以在基層醫院解決的常見病、多發病卻擁擠在綜合性大醫院,即轉診的失敗。其實醫療服務是應該有計劃的,這種計劃性表現在兩個方面亟待轉變:首先,醫療投入“重治療輕預防”宜轉向“預防治療并重”。近年來靠市場配置醫療資源使資源擠向了高精尖領域,基本醫療服務、公共衛生等微利或無利領域的資源難以為繼。其結果是一方面過度醫療、過度檢查和用藥觸目驚心,另一方面存在著眾多患者得不到基本的醫療服務,“小病拖成大病”,延誤了最佳介入時機,整體來看反而加大了衛生服務開支和社會不和諧。

其次,“行政強制性”的轉診體系宜轉向“心理可及性”。老百姓不愿去基層醫院看病,關鍵是兩個因素:政府投入的不足和高素質全科醫師的缺乏。隨著各級政府投入的增加,基層醫院的硬件預期可以較快得到改善,因此最關鍵、最困難的是確保高素質全科醫師在基層醫療機構工作的機制。從國際慣例來看,醫療體系應該設有“守門人”,民眾必須先找全科醫生而不能到大醫院。我國的社區首診制和雙向轉診制在方向上不差,但是在具體操作上存在許多困難,以致雙向轉診帶有沿襲行政化老路的色彩,“強扭的瓜”呼聲日盛。要做到“心理可及性”可從激勵機制、能力培育兩方面入手。

(1)凡獲得全科醫師或住院醫師執照且愿意前往基層醫療機構工作的,應免除學雜費、培訓費;在基層工作期間,除工資薪酬外還應享受各級政府給予的補貼(參照國外經驗,應使他們的收入至少接近在大醫院工作的同行),諸如此類的激勵體系有助于引來綜合性大醫院的人才。只有全科醫生隊伍得到良性的充實、各級醫療機構的信息系統建立起來,才能成功打造值得病人信賴的初診醫療服務。

(2)我國長期以來根本沒有全科醫生,雖然近年來開始在醫學教育體系引入全科醫學,但由于歷史的原因,這門新的專業很不發達,教育水平和畢業生水平都不高。建議明確分級醫學教育制度,中期教育培養各類醫師,長期教育培養醫學科學家。目前的5年制醫科畢業生要完成3年的住院醫師或全科醫師培訓,才能進入到初診醫療機構或區域性中心醫院工作;進一步完成專科醫師培訓者,可以進入教學科研型醫院或專科醫院工作。如此一來,,眾多服務量不足的小醫院,就會自動下沉到社區,自愿地改善服務,從而盤活大量閑置的醫療資源。守門的人多了,優秀的守門人自然會脫穎而出。

2、外資醫院開展全科醫生服務,以競爭促醫療行業服務提高

近幾年來,我國的醫療領域已逐步由“賣方市場”轉向“買方市場”,但醫療衛生服務沒有合理的分層,結果是高收入人群和低收入人群的醫療服務需求都得不到滿足。筆者調研部分先進地區外資醫院、社區醫院的運作模式,發現二者服務水平盡管有著巨大的差別,但也不失有重合之處,這個重合就是全科醫生服務模式。中國的醫生專業訓練非常好,但服務比較粗糙,主要是缺乏這方面的訓練。因為國內醫院追求的競爭優勢集中于硬件,也就是顯性競爭優勢,如醫院的規模、地段、床位數、先進的儀器設備:CT、核磁、激光治療儀等,而較少注重持續競爭優勢,如健全的管理體系、實踐上而不是口號式的服務理念等。外資醫院的服務就是細節優勢,全科醫生不是以年齡、性別和器官系統來分科,考慮病人情境、遵醫性及成本效益為個人和家庭提供持續而全面的健康照顧

,通過良好的溝通和定期的回訪實行全方位負責式的健康管理[4]。

醫患良性溝通是醫學科學發展的需要。醫學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中,還有很多沒有被人類完全認識,有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫務工作者要不斷探索,不斷總結,不斷提高,這也需要廣大患者的支持和配合。因此,醫患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫務人員加強與患者的溝通,充分尊重患者的知情權、選擇權,建立良好的關系,才能使患者積極支持、配合醫療工作,才能使醫務工作者有良好的心態從事醫學事業,推動醫學科學的發展。

綜上所述,外資醫院的全科醫生服務范式會產生良好的示范作用,我國應通過啟動全科醫生的適度競爭推動醫改整體突圍。

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[4]梁萬年.全科醫學導論[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2005.15-20.