糖尿病足潰爛：保肢治愈不是夢（之四）

糖尿病患者足部的小水皰、小燙傷、剪傷、皸裂小口、足癬、瘙癢小抓傷等常常是足部感染的導(dǎo)火索。由于高血糖抑制了粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，并使抗體減少，高血糖本身又是細(xì)菌能量的來源，細(xì)菌在如此環(huán)境下迅速生長，再加之血管狹窄、血流不暢，內(nèi)源性衛(wèi)士（粒細(xì)胞、抗體）不能及時增援，細(xì)菌在局部形成優(yōu)勢兵力，感染蔓延，病變不斷，最終蠶食肢體。根據(jù)我院對420多例糖尿病合并肢端壞疽患者局部分泌物培養(yǎng)顯示，金黃色葡萄球菌等球菌占25%，大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌約占50%，厭氧菌占25%。預(yù)防感染，積極治療感染，才能實現(xiàn)保存肢體、治愈潰瘍的目標(biāo)。

1、識別感染：下肢發(fā)生感染常有紅、腫、熱（局部皮溫上升）、痛和機(jī)能障礙等表現(xiàn)，要在感染最早期尚未蔓延時處理，結(jié)果更好。及早采取細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)，明確是何種細(xì)菌感染。

2、臨床類型：分為未危及肢體感染（輕度感染）：＜2cm的炎癥浸潤，表淺潰瘍，未累及骨和關(guān)節(jié)，無嚴(yán)重缺血和全身中毒表現(xiàn)；危及肢體和生命的感染（中重度感染）：≥2cm的炎癥浸潤，淋巴管炎，深潰瘍，浸潤骨和關(guān)節(jié)，伴有缺血和全身中毒癥狀。糖尿病足感染常常不伴有白細(xì)胞增高、疼痛和發(fā)熱等，應(yīng)該仔細(xì)鑒別。

3、抗菌治療：①未知病原菌時使用廣譜抗生素；②球菌感染：可選擇靜脈滴注青霉素類、頭孢霉素加舒巴坦類；③金黃色葡萄球菌感染：可選用萬古霉素、替考拉寧、鹽酸莫西沙星、氨芐青霉素加克林霉素等；④革蘭氏陰性桿菌感染：選擇三代頭孢及頭孢噻肟等；⑤厭氧菌感染：用甲硝唑和奧硝唑靜脈滴注或替硝唑口服治療；⑥深部真菌感染：采用兩性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。

4、銀的治療：銀作為抗菌治療具有悠久的歷史。銀離子在外用釋放中與細(xì)菌接觸阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的呼吸作用，殺死細(xì)菌、真菌。銀離子抗菌譜廣泛，對革蘭氏陽性、陰性菌、耐藥金葡菌、霉菌均有殺滅作用，而不產(chǎn)生耐藥和抵抗，安全，無過敏反應(yīng)，同時還有抗炎和促進(jìn)愈合作用，通過銀離子使金屬蛋白滅活，傷口愈合快，傷口上皮化。目前可用磺胺嘧啶銀霜外涂患處，每日兩次。

總之，糖尿病足感染傷口的愈合有賴于對傷口感染細(xì)菌的認(rèn)識，有效的全身和局部抗菌治療，充分的清創(chuàng)和清除壞死組織，含銀材料的應(yīng)用，濕性環(huán)境的傷口包扎和局部適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，只有這樣才能有效控制感染，避免殘肢。

專家簡介：

鄒大進(jìn)上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委，中國人民解放軍醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)學(xué)會常委，上海市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會委員，上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任。