糖尿病治療貴在個體化

導言

本刊2008年第12期《走在國際前沿的糖尿病專家——訪全國政協委員、北京市朝陽糖尿病醫院王執禮教授》一文發表后，在讀者中引起強烈反響，數以千計的讀者朋友給本刊和王執禮教授來信、來電，咨詢糖尿病防治的相關問題。限于問題多種多樣及糖尿病的問題專業性強，我們很難做到一一回復作答。應廣大讀者的強烈要求，本刊請王教授就讀者所提出代表性的問題，給讀者朋友做系列解答。

患者問：我患2型糖尿病7年之久，長期靠口服降糖藥控制血糖。我先服用過達美康、糖克利，血糖控制還穩定。從今年1月開始，我服用上類藥物效果就很差，空腹血糖在8.5～9.8mmol/L，餐后血糖13.0～18.5mmol/L之間，我很著急，醫生又建議我口服糖適平加用拜糖蘋，效果還是不好，空腹血糖仍在9.0mmol/L左右，餐后血糖15.0mmol/L以上，下肢疼痛發涼，并且有時還會出現心慌、手抖、精力體力大不如前。我身高1.6米，體重48公斤，比三年前瘦了近10公斤。我很著急，請問：像我這樣的病情，治療方案應作如何調整。

王執禮教授：

第一，您口服降糖藥效果不佳的原因可能屬于藥物的繼發性失效，這是2型糖尿病人治療過程中較為常見的現象之一。磺脲類口服降糖藥是治療2型糖尿病的主要藥物，你口服的達美康、糖克利都是磺脲類降糖藥。在臨床應用中，常常看到一些病人開始用時可有效控制血糖，但有的病人治療1～2年后，效果就遠不如以前，甚至有的病人認為是藥物劑量太小，自行加大劑量，結果不僅血糖未能滿意控制，反而出現明顯的不良反應和嚴重副作用。一般認為，2型糖尿病人早期便用磺脲類降糖藥能有效地控制血糖，其后效果逐漸降低甚至無效者，稱為磺脲類降糖藥繼發性失效。引起磺脲類藥物繼發性失效的原因主要有以下幾個方面：1、胰島B細胞對磺脲類藥物的敏感性下降。因磺脲類藥物的降糖機制主要是通過對胰島B細胞的直接刺激促進其分泌胰島素，長期用藥的病人，B細胞對磺脲類藥物的敏感性隨療程延長而降低，直至大劑量的磺脲類藥物也無法使胰島B細胞分泌胰島素。2、胰島B細胞功能進一步損傷。磺脲類藥物可使胰島B細胞長期超負荷地分泌胰島素，以滿足機體代謝的需要和維持血糖的穩定。隨療程延長，已受損的B細胞因長期超負荷工作，可使其功能損傷逐漸加重甚至衰竭，再給予磺脲類藥物刺激也不能進一步促進其胰島素的分泌。3、胰島素抵抗。胰島素抵抗和胰島素分泌不足是2型糖尿病發病的兩個基本環節。在有的病人中，胰島素抵抗可隨病程進一步加重，因而在胰島素抵抗逐漸在加重的情況下，即使磺脲類藥物能促進胰島素的大量分泌，也不能使血糖控制正常。

就你個人的病情來看，你長期服用磺脲類口服降糖藥，降糖效果越來越差，這表明：一方面可能是口服降糖藥的繼發性失效；另一方面也可能是你的胰島功能損害程度進一步的加重，單純靠口服降糖藥已不能將血糖控制在正常范圍，再一方面由于你病程比較長，加之血糖控制不好，已經出現了一些糖尿病的并發癥。你心慌、手顫抖很可能是胰島功能嚴重受損的表現即可能出現脆性糖尿病所導致的血糖波動過大，低血糖表現。下肢疼痛發涼可能是糖尿病的周圍神經病變和血管病變。你身高1.6米，體重48公斤，你的體重已經處于負值狀態，此時再服用抑制營養吸收的拜糖蘋不太合適，因為它不僅可以還可導致體重的進一步減輕。還可以出現乏力、頭痛、胃腸痙攣、腹脹等副作用。

第二，關于你的治療方案作如何調整，我提出如下建議供你參考。首先，你應該作一次系統的包括胰島功能試驗的糖尿病專業及并發癥的檢查。其目的在于對你胰島功能的狀態及其它臟器組織受損害的狀況，做一次科學的、全面的評估，以便根據檢查的結果，制定出針對你個人特點的個體化治療方案。在這些檢查中，尤其是胰島功能的檢查顯得更加重要。其次，建議你采用“保護胰島細胞的綜合療法”。2型糖尿病治療的基本原則在于，有效的保護和修復受損傷的胰島細胞，使之不同程度的恢復功能，使人體內胰島B細胞分泌出更多的、高質量的內源性胰島素，從而減輕高血糖毒性對全身血管和臟器組織的損害，從而阻斷并發癥的發生發展。糖尿病的治療，不僅要看近期效果，更要看長期效果。如果目前有的病人靠多種口服降糖藥的聯合，雖然有的也能將血糖控制在達標范圍，但這樣的治療方法，不能有效的保護受損傷的胰島細胞，甚至對某些病人來講還可因為藥物的毒副作用，造成對肝腎功能及其它臟器組織的進一步損害，這對糖尿病人實現長壽和高質量的生活目標是不利的。再次，你口服7年磺脲類降糖藥，且出現繼發性失效和一些并發癥的癥狀，我建議你使用“保護胰島細胞綜合療法”，同時采取飲食、運動等其它措施共同形成“合力”，增強治療效果。你要避免一些在使用胰島素方面的誤區，關于如何正確認識和使用胰島素，我在政協報答糖尿病友問中已撰文論述，你可以通過查閱相關報紙和上朝陽糖尿病醫院網站，了解相關內容。

下面我舉一個和你病情相似的例子：

袁某，男，31歲，消瘦，身高1.7米，體重56公斤，體重負值（-16%）。2007年7月因糖尿病在當地治療效果不佳入住我院。患者病程2年，入院前采用二甲雙胍、諾和龍、拜糖蘋3種降糖藥聯合治療，血糖控制不理想。空腹血糖15.51mmol/L，餐后血糖21.8mmol/L，平均血漿血糖值21.0mmol/L。糖化血紅蛋白9.8%（正常6.5%）。胰島素釋放試驗提示：胰島素分泌不足。甘油三酯7.55mmol/L，提示高酯血癥；肝功能檢查：谷丙轉氨酶199單位，提示肝功能受損；心電圖提示下壁心肌缺血。診斷：2型糖尿病，糖尿病心肌病變，血脂異常，高尿酸血癥。治療經過：對其采取糖尿病健康教育，指導其科學飲食和運動，增加體重。采取“保護胰島細胞綜合療法”控制病情，并采取個體化的治療方案，改善心肌供血，改善肝功能，積極治療其相關并發癥。治療效果：患者住院21天，體重增加3公斤。住院后停用一切口服降糖藥，胰島素全天劑量由21～24u，逐漸減量至全部停用，且未用任何口服降糖藥，僅靠科學飲食和運動即將血糖控制在理想范圍，全天平均血糖6.1mmol/L（即空腹血糖+早餐后2小時血糖+午餐前血糖+午餐后2小時血糖+晚餐前血糖+完餐后2小時血糖的平均值）。復查心電圖無心肌供血不足跡象。甘油三酯由7.55 mmol/L降到正常范圍（1.63mmol/L），肝功能谷丙轉氨酶39單位。自覺體力改善，精神充沛。