社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制的選擇

楊 娜

摘要醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的特殊性,使得該領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大,損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)。本文在界定各參與方權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上,通過(guò)引入激勵(lì)與約束機(jī)制,從醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀、領(lǐng)域制度創(chuàng)新的角度,提出了約束醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的路徑選擇。

關(guān)鍵詞醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)約束機(jī)制

中圖分類(lèi)號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-0592(2009)01-245-01

一、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

如果說(shuō)由于人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的改變所導(dǎo)致的醫(yī)療需求的增長(zhǎng)都是合理的話(huà),在醫(yī)療領(lǐng)域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為和消費(fèi)行為,這就是所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)亦稱(chēng)“敗德行為”,一般指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)。它亦可定義為:從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人,在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí),做出不利于他人的行動(dòng)。

道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義,機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為“逆向選擇”,即在達(dá)成契約前,一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為道德風(fēng)險(xiǎn),也可稱(chēng)為“敗德行為”。機(jī)會(huì)主義傾向以有限理性假設(shè)為前提。

從本質(zhì)上說(shuō),道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的外生不確定性。或者說(shuō)它是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在,破壞了市場(chǎng)均衡或?qū)е率袌?chǎng)均衡的低效率。社會(huì)保障領(lǐng)域中存在著廣泛的道德風(fēng)險(xiǎn),其中,道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)。

它導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源的過(guò)度消耗,即醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的邊際收益低于其邊際成本,使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高,使這種醫(yī)療保障成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。不僅會(huì)引發(fā)宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行波動(dòng),還將反過(guò)來(lái)形成一種倒逼機(jī)制——要么提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率,要么降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)水平。這種格局使得社會(huì)也付出了相當(dāng)?shù)恼纬杀尽?/p>

二、建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制的路徑選擇

從客觀上講,醫(yī)療保險(xiǎn)是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險(xiǎn)費(fèi)極難計(jì)量的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在市場(chǎng)諸體系尚未完善的背景下引入的,目前正處在初創(chuàng)之際。

實(shí)踐和理論研究表明,因信息問(wèn)題,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)本來(lái)就是一個(gè)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)容易集中出現(xiàn)的特殊市場(chǎng),

醫(yī)療市場(chǎng)中的合謀、壟斷及策略性行為更是積弊已久。治理此類(lèi)問(wèn)題的關(guān)鍵在于從制度上尋找原因。

(一)正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系

社會(huì)在建立醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的制度性措施時(shí),應(yīng)正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域相關(guān)主體之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系的基礎(chǔ)上。1.在政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的關(guān)系上。政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)應(yīng)扮演“最后出臺(tái)的角色”。2.政府與醫(yī)院的關(guān)系上,政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營(yíng)性企業(yè)來(lái)辦,取消對(duì)其撥款和補(bǔ)貼,讓其自負(fù)盈虧,二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。3.醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)是一種商業(yè)契約關(guān)系,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間要通過(guò)契約的方式來(lái)明確被定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)院的責(zé)任。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時(shí)指導(dǎo),使之逐步規(guī)范化。4.醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者之間,則完全是繳付費(fèi)用和提供服務(wù)的等價(jià)交換關(guān)系。5.國(guó)家與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系上,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān),具有非盈利性質(zhì)。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金,代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。

(二)保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方通過(guò)簽訂不完全保險(xiǎn)合同,追求次優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效率

在道德風(fēng)險(xiǎn)充斥的狀態(tài)下,醫(yī)院對(duì)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)呈低效率狀態(tài)。即在保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人建立醫(yī)療合同時(shí),委托人通過(guò)設(shè)計(jì)出一套信息激勵(lì)機(jī)制,使被保險(xiǎn)人在總體利益上與保險(xiǎn)人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵(lì)機(jī)制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達(dá)到最優(yōu),但是卻有可能使之達(dá)到次優(yōu)。1.擴(kuò)大拒保范圍,將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保項(xiàng)目的范圍之外。2.對(duì)那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目制定一個(gè)年度承保上限,以避免形成醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支上面的“黑洞”。3.實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)。即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者在每次就醫(yī)時(shí)必須承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來(lái)。就所有可預(yù)防的疾病來(lái)說(shuō),一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用可能比所有其他手段的費(fèi)用都要低。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品,并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費(fèi)。

(三)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)性使其存在一定的“市場(chǎng)失效”,根源在于醫(yī)療費(fèi)用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系,因此,簡(jiǎn)單地通過(guò)強(qiáng)化保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的制約關(guān)系來(lái)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn),是十分困難的,有時(shí)甚至是南轅北轍。解決問(wèn)題的辦法是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍之內(nèi)。1.弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系。要控制醫(yī)療費(fèi)用,就必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系的紐帶。2.完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理。建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。3.改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度。藥品費(fèi)用支付按藥品主管部門(mén)所定的基準(zhǔn)價(jià)加合理?yè)p耗率進(jìn)行成本核算,要嚴(yán)格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報(bào)銷(xiāo)范圍。