不典型結核病５例誤診分析

談黎明

病歷資料

例1患兒，女，9歲。因“雙下肢疼痛、不能行走1周”入院。1周前患兒出現雙下肢疼痛，影響行走，且癥狀漸行加重。外院擬上感治療無效。查體：T 37.6℃。兩肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢活動受限，四肢肌力正常。病理征(-)。血常規：白細胞11×109／L，中性0.75。血沉30 mm／小時。腦脊液正常。先后診斷為幼年型類風濕性關節炎、肌炎，治療無效。后患兒癥狀加重，出現病理征，考慮神經根受壓。CT示T12椎體變化，最終赴上海某院手術證實T12椎體結核。

例2患者，女，35歲。因“間歇性咳嗽1年”入院。1年前患者出現咳嗽，刺激性干咳，胸片無異常，外院診斷支氣管炎，先后予頭孢類、紅霉素抗炎治療，癥狀有減輕，但仍反復發作，煙霧刺激后咳嗽加重。入院查體：T 36.8℃。咽紅，兩肺呼吸音粗，心律齊，余未及異常。入院即作PPD(++++)，痰結核桿菌涂片陽性，后轉傳染病醫院纖支鏡示支氣管內膜結核，刷檢結核桿菌陽性，予抗癆治療1年治愈。

例3患者，男，23歲。因“間歇性尿頻、尿急、尿痛3年”來院。3年前患者出現尿頻尿急尿痛癥狀，多次診斷膀胱炎、腎盂腎炎，給予抗炎治療。入院查體：T 37.8℃。心肺無異常，腹軟，左腰部有叩痛。尿常規：白細胞(++++)。B超：左腎輪廓不清。靜脈。腎盂造影：左腎不顯影。后在外院手術證實左側損毀腎、左腎結核。術后患者恢復良好。2年后結婚生子，隨訪至今健康。

例4患者，男，68歲。發熱、頭痛、嘔吐1個月，外院擬診上感、胃炎治療無效。入院前1天出現意識障礙。查體：T 38.3℃。意識模糊，煩躁。頸項強直，克氏征陽性。血沉20mm／小時。胸片(-)。腦脊液常規：白細胞150×105／L，淋巴O.92。腦脊液生化：糖1.2 mmol／L，蛋白2.3 g/L，結核抗體(TB-Ab)陽性。診斷：結核性腦膜炎。予抗結核及對癥治療，15天后并發腦梗死，最終死亡。

例5患者，女，38歲。發熱1周，按上感治療無效，并出現咳嗽癥狀。否認結核接觸史，查體：T 39°C，面色蒼白，咽充血，右下肺呼吸音減低。血常規：白細胞12×109／L，中性0.8。胸片右下肺大片密度增高影，考慮右下肺炎，抗感染治療無效。后作痰檢找到結核桿菌，確診浸潤型肺結核，改用抗癆治療痊愈。

討論

上述5例均為不典型結核病例，其中3例為肺外結核，2例為肺內結核。認識不足、思路狹窄是誤診的主要原因。如例1局限于肌肉疼痛癥狀及后來神經系統體任。例3則局限于尿路感染的癥狀控制中，忽略了病原菌檢查，造成患者腎臟損毀的嚴重后果。同時上述病例均忽視了結核病病程長，表現多樣這一重要特點，未能使病人得到及早診治。