河北省新型農村合作醫療制度的保障能力分析

葉金國　桂　莉

摘要：以河北省為例，在實地調研的基礎上，從制度供給和農民實際需求的角度定量評估新型農村合作醫療制度的保障能力。目前保障能力低下主要體現在籌資水平低、補償水平低和農民受益面小等三個方面。應進一步增加對新型農村合作醫療的投入；建立和完善農村醫療救助制度；支持農民參加商業醫療保險；及時調整補償方案；建立住院統籌加門診統籌補償模式；建立健全與新型農村合作醫療制度相適應的農村醫療衛生服務體系。

關鍵詞：新型農村合作醫療制度；保障能力；評估

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：１００３－３８９０（２００9）05－００73-04

一、引言

新型農村合作醫療是黨和國家為緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題而實施的一項重大決策，擔負著保障農民健康的重任。自2003年試點實施以來，取得了良好的社會效果。最近，黨中央國務院將實現“人人享有基本醫療衛生服務”作為全面建設小a康社會和醫療衛生體制改革的重要目標，新型農村合作醫療是在我國農村實現這一理想目標的基礎。研究和準確評價當前新型農村合作醫療制度的保障能力，明確制度供給與農民實際需求的差距，將能夠為該項制度的完善和全面推廣提供決策依據。

按照這一研究目的，本文從制度供給與農民實際需求兩個方面設計調查問題，在河北省選擇了7個縣8個村進行了實地調查。通過對調查資料和數據的分析顯示，新型農村合作醫療的實施，減輕了部分農民的醫療負擔，提高了農民的看病就醫率，但從總體上來看，其保障能力偏低，制度供給與參合農民的實際需求差距較大。

二、調查研究的設計及過程

2007年8月筆者選擇了唐山市遷安縣車馬莊村、承德市承德縣頭溝村、張家口市康保縣黃家梁村、邯鄲市曲周縣王莊村和席莊村、衡水市棗強縣西徘徊村、石家莊市正定縣中杜村、邢臺市內丘縣南賽村共7個縣8個村進行實地調研。被調查的市、 縣、村是采用主觀抽樣方法選擇的，其中，石家莊、唐山作為經濟較為發達地區的樣本代表，衡水、邢臺、邯鄲作為經濟一般水平地區的樣本代表，承德、張家口作為經濟落后地區的樣本代表。河北省是一個農業大省，農村人口達4 246萬人，因此，本次調查就全國范圍來說也具有代表性。

調研活動分為兩個部分。一是對被調查試點縣的“農合辦”的領導和管理人員進行訪談調查，收集官方文件、報表等文獻數據，調研內容主要包括該縣（市）的經濟發展水平、新型農村合作醫療實施方案、基金收支狀況、醫療費用補償結構和補償水平、衛生服務體系建設等；二是在上述7個縣8個村的所有參合農民中采取偶遇抽樣（方便抽樣）和“滾雪球”抽樣的方法抽取837戶參合家庭為樣本，進行入戶問卷調查，調查內容主要包括農戶的家庭經濟收入水平、家庭成員的人口特征、家庭成員健康狀況、年醫療費用支出、新型農村合作醫療補貼情況等內容。

三、河北省新型農村合作醫療制度供給與需求分析

（一）新型農村合作醫療制度供給

1. 籌資水平。各試點縣的新型農村合作醫療基金基本上是按所有參合農民每人每年50元的籌資水平籌資形成的。其中，國家中央財政補助20元，省（市、縣）地方財政補助20元，參合農民繳費10元。根據全國人大十一屆一次會議決議的精神，2008年河北省新型農村合作醫療人均籌資擬從過去的50元提高到100元，各方籌資比例不變。

2. 補償模式。各試點縣都采取大病統籌加家庭賬戶，但只對大病實行統籌的補償模式。即設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設立家庭賬戶基金對門診費用進行補償。（1）補償標準。大病醫療費的補償標準與就醫的醫療機構等級有關，各試點縣的規定雖然有一定差異，但縣級醫院補償率一般設定為50%左右，只對達到300元（稱為起付線）以上的醫療費予以補償；鄉鎮衛生院補償率一般為60%，起付線為100元；縣級以上醫療機構補償率一般為40%，起付線定在1 000元~2 000元之間。醫療費最高補償額即封頂線規定在10 000元~15 000元之間。（2）藥品報銷范圍。各試點縣新型合作醫療報銷范圍執行的是《河北省新型農村醫療基本藥物目錄》的有關規定，2005年河北省新型農村合作醫療藥品目錄中只有757種藥品，而城鎮職工醫療保險藥品目錄為2 272種。（3）醫療檢查項目。各試點縣對于可以納入新型農村合作補償范圍的醫療檢查項目也都有規定。雖然具體規定不盡相同，但一個共同點就是基金規定的補償檢查項目范圍較窄，許多疾病必須做的檢查項目未被納入補償范圍而放到自費項目中。根據實地調研了解到，超過100元以上的檢查項目基本都不在醫療補償范圍之內。

（二）農民的實際需求與制度供給的比較

1. 籌資水平與實際需求。目前新型農村合作醫療基金的籌資水平就農民的需求而言，相對偏低。本次對7個縣8個村的837戶參合農戶的實際醫療支出的調查表明，樣本農戶的年實際醫療支出（包括大病和門診）從0元~55 000元不等，極差很大，年人均實際醫療支出為455元（見表1）。基金的人均籌資水平與農民的實際需要（支出）455元存在較大差距。

2. 大病醫療費用的實際補償比例。為了弄清參合農民住院醫療費補貼的實際受益比例，筆者對參合農民住院的實際醫療支出（包括所有的治療、藥品和檢查費）與新型農村合作醫療辦公室補償的金額進行了調查和估算。根據對入戶問卷調查的數據統計，大約65%的住院參合農民的住院醫療支出僅能補償10%~20%。2007年該7個縣8個村中參合農民大病住院醫療費實際得到的補償比例平均只有12.3%（見表2），實際補償率遠低于設計的比例。原因是，按照各試點縣的規定，大病醫療開支的補償有封頂，并且還要剔除目錄以外的醫藥費和檢查費。這說明新型農村合作醫療對于減輕農民醫療支出負擔的作用十分有限。

3. 農民受益面。據本次調查，各試點縣的住院結報率（住院結報人數占參保人數的比重）大約在3%左右（見表3）。這就意味著，制度定位于保大病只能使3%的農民獲益，而農民日常得的都是小病，一般都在門診治療，花自己所交的保險費，基本沒有享受到國家的補貼。

由于農戶之間存在貧富差距，因此，他們抵御疾病風險的能力有相當大的差異。課題組將樣本農戶按年純收入分為5組，研究結果發現，盡管這5個組中都存在有病不就醫的現象，但高收入組明顯低于低收入組，高收入組的醫療支出明顯高于低收入組。大多數受益人屬于在農村中家庭比較富裕的人群。大病無錢醫治或中斷治療的家庭基本上為最低收入組的農戶。這表明，目前新型農村合作醫療制度的設計理論上機會均等，但客觀上惠及不到低收入農戶，成為幫助“富人”的基金。而低收入農戶恰好是最需要幫助的人。因而，該項制度難以從整體上達到防貧目的，這對新型農村合作醫療制度的可持續性提出挑戰。

（三）結論

以上分析表明，目前，新型農村合作醫療制度的保障能力偏低。導致這一結果的主要原因是基金的籌資水平偏低，人均籌資額與農民的實際醫療支出額差距較大；由于籌資水平低，限制性規定較多，又導致實際補償水平低，減輕農民醫療負擔的作用不太。同時，補償模式的設計也存在問題，定位于保大病導致受益面小，實際運行中很難惠及到低收入農戶。

四、提高新型農村合作醫療保障能力的政策建議

以上研究結果說明，提高新型農村合作醫療制度的保障能力，關鍵問題是進一步提高籌資水平，與此同時，還應調整和改進制度設計。

（一）進一步增加對新型農村合作醫療的投入

進一步增加投入，提高籌資水平是提升新型農村合作醫療的保障能力的關鍵。筆者認為，到2010年新型農村合作醫療的人均籌資額至少應達到年人均300元，醫療費用的實際補償水平至少應達到50%，同時，通過調整設計方案擴大受益面，使新型農村合作醫療的保障能力得到較大提高。

從世界范圍保障實踐來看，高質量的醫療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，醫療保健已成為生存權的一部分。在現行財政體制下，中央政府集中了大量的財政資源，顯然，無論從社會責任、國外的經驗還是資源保障能力來看，中央政府應在推進新型農村合作醫療中承擔重要責任。中央財政的投入在于使農民實現底線醫療保障。此外，中央財政還應加大對貧困縣以及貧困地市的財政轉移支付力度，以緩解貧困市、縣的財政壓力。省級和地方基層政府的投入比例可定在中央財政投入的60%以上，具體的籌資數額可根據地方的經濟發展水平和財政能力確定，不設上限。同時，農民的繳費額也應隨收入水平的增長而提高。

（二）建立和完善農村醫療救助制度

目前，農民參加合作醫療主要存在兩類資金困難：一類是少數貧困農民交不起每年的參合資金，以致不能參加合作醫療；第二類是部分農民不能承擔報銷之外的自付費部分，以致減少醫療、中斷醫療。正是由于以上原因，實施合作醫療后，很多地方“因病返貧，因病致貧”的局面仍未能得到根本改觀。針對以上情況，政府應建立和完善農村醫療救助制度，并將其作為農村合作醫療制度的重要組成部分。救助內容主要包括：（1）免除貧困人口的參合資金，讓貧困農民進入到新型農村合作醫療的保障中；（2）建立大病醫療救助制度，針對參加合作醫療但無力承擔自費部分的農民，醫療救助機構在新型農村合作醫療補償的基礎上，再按醫療救助所確定的救助比例或救助最高金額給予補助，讓真正無力支付大額醫療費用的農民得到更多的經濟支持。

（三）組織和支持農民參加商業醫療保險

按照目前我國經濟發展水平，新型農村合作醫療的封頂線在未來一定時期內不能取消，甚至不能大幅度提高。封頂線的存在意味著少數人在遭遇較大疾病風險時仍然要負擔大額醫療費用，風險的分散機制并沒有完全在制度保障中給予解決。事實上，只有這部分巨額損失風險才屬于真正的風險，其發生可能影響被保險人的基本生活。相對小額醫療費用保險而言，被保險人所需要的正是對這一風險的保障。這表明，除了新型農村合作醫療與醫療救助制度相結合外，還必須拓展其他補助渠道。筆者建議，由地方財政出資或從新型農村合作醫療基金籌集的資金中劃出專項資金，為參合農民投保大額商業醫療保險，使新型農村合作醫療與商業醫療保險有機結合起來。基本的設想是，每人每年按一定標準（一般為幾元）向商業保險機構繳費，發生大額醫療費用的參合農民在可報費用超過新型農村合作醫療的封頂線后，進入大額商業醫療保險的補償范圍，按約定的較高比例并在較高限額內繼續得到補償。

（四）科學評估，及時調整補償方案

一是根據現行方案的實際運行情況，在科學分析的基礎上，及時修正和調整補償的范圍，確定合理的補償比例、起付線和封頂線，提高資金使用率，在確保基金使用不超支的條件下，遏制統籌基金的沉淀。二是隨著籌資水平的提高，科學測算、及時調整補償方案，增加基本藥物目錄和檢查項目的補貼范圍，擴大農民的受益面，提高保障能力。

（五）建立住院統籌加門診統籌補償模式

新型農村合作醫療保障目標定位為保大病， 事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。從衛生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。因此，在目前資金有限的情況下，建議建立住院統籌加門診統籌補償模式。住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償，具體可以嘗試從以下幾個方面進行探索。

1. 劃出專項資金，用于門診統籌，此比例以占統籌基金總額的30%~50%為宜，用于補貼農民門診就醫用藥。

2. 擴大門診慢性病補助病種，提高門診慢性病補助標準，這既可以擴大受益面，又能確保農民受益。

3. 門診統籌最好采用總額預付制的支付形式。具體實施上，可由政府購買醫療服務，按服務人口數將基金按比例分劃到指定醫療站點，參合農民憑新型農村合作醫療證及健康卡免除診斷費、治療費、注射費、護理費等非藥品及醫用耗材費用，同時政府要統一監管藥品及醫用耗材價格。

（六）建立健全與新型農村合作醫療制度相適應的農村醫療衛生服務體系

農村衛生服務網是實施新型農村合作醫療必須的載體和平臺，沒有基層衛生服務網絡，合作醫療必然失去生存和發展的支撐。但是在農村三級衛生服務體系中，本應起著重要作用的鄉、村衛生服務卻是非常薄弱。調查表明，盡管鄉鎮衛生院住院補償比例高，但占70%以上的病人反而舍近求遠仍在縣以上機構住院，原因是前者的醫療技術和條件較差。為此，完善農村衛生服務體系非常必要。體系建設的主要內容包括：一是首先加大力度提高農村醫療設施的質量，加大對鄉鎮定點醫院醫療設備、業務用房等基礎設施的投入，改善醫療環境，緩解城市大醫院的壓力，方便農民就醫。二是深化衛生院的管理體制、人事制度和藥品采購制度改革，提高醫療服務質量和水平。三是從政策上鼓勵高素質醫護人才到基層充實技術力量。在政策上可以參照免費師范畢業生政策來制定免費醫護畢業生的方式，吸引和鼓勵大學畢業生到基層，主管部門對免費醫護畢業生進行專門的跟蹤、培養，對于優秀的醫護人員可以優先提拔，其同時加強對現有醫務技術人員的培訓、進修，提高醫德和醫療水平。

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責任編輯：武玲玲

責任校對：孫 飛

Study on Support Capacity of New Rural Cooperative Medical System in Hebei Province

Ye Jinguo1, Gui Li2

（1. Science Research Office, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China；

2. School of Public Administration, Hebei University of Economics and Business, Shijiazhuang 050061, China）

Abstract：Taking Hebei as an example to evaluate the support capacity of new rural cooperative medical system quantitatively in the sight of system supplies and actual demand of the farmers. Research indicates that low level of support capability comes from such respects as lower financing，lower compensation and few benefit range. We should increase the investment on the new rural cooperative medical system, perfect rural medical salvage system, support peasants entering commercial medical insurance, adjust the compensation scheme, set up the model including the hospitalization and clinic compensation and amplify the rural medical service system suitable for the new rural cooperative medical system.

Keywords：new cooperative medical system； support capacity； evaluate