固定劑量復方聯合

調查資料顯示，我國高血壓病現狀嚴峻，無論北方或南方，無論城市或農村，血壓控制率均<10％。換句話說，在10例高血壓患者中僅有1例能達到理想的降壓目標。

高血壓的危害收縮壓每升高10 m Hg，可使腦卒中發病率增加50％舒張壓每升高5 mm Hg，使腦卒中增加46％1收縮壓120～139 m Hg，比<120 mm Hg者冠心病發病率增加40％。

達標降壓的益處根據2006年發布的《中國心血管病報告》，我國約有75％的高血壓患者未實現血壓控制達標。積極的達標治療可顯示降壓的益處，血壓控制達標可使腦卒中下降35％～40％，心肌梗死下降20％～25％，心衰下降50％。降壓治療臨床試驗和薈萃分析表明，在降低主要心血管事件和死亡率方面，關鍵在于血壓控制達標，血壓達標時間相對越早獲益越多。糖尿病和腎病患者血壓控制應該更嚴格。

不同的降壓藥物和聯合治療方案對長期血壓控制存在差異，合理的固定劑量聯合，可提高治療依從性和持續性，有助于長期血壓控制。

聯合用藥，達標降壓

在高血壓的發病機制中，交感神經系統、腎素－血管緊張素系統(RAS)和體內鈉水平等因素相互交織，機制單一的藥物控制血壓往往不充分。以多種藥物進行聯合降壓治療是實現達標的重要策略。合理配伍的聯合治療可實現降壓作用的協同，并減少不良反應，因而得到各大指南的推薦。美國的JNC 7血壓控制指南和2007版歐洲高血壓治療指南分別指出，基線血壓水平較高或具有高危因素的患者應考慮以2種藥物(分別處方或使用復方制劑)作為初始治療方案。

研究表明，聯合應用不同類型的降壓藥能夠通過疊加效應，有效降低血壓，降壓效果比單藥劑量加倍的效果要強5倍。聯合應用低劑量降壓藥作為降壓的起始治療，有效性有賴于添加的聯合藥物的效果。為了檢驗這些證據，研究人員對42個臨床試驗、10968名參與者的降壓治療進行薈萃分析。治療方案包括噻嗪類利尿劑、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和鈣拮抗劑(CCB)中2種聯用或任意1種藥物單用加安慰劑治療。噻嗪類利尿劑單用時平均收縮壓降低7.3 IIlln Hg，當聯合應用其他任意一類降壓藥時，收縮壓降低14.6 mmHg；β受體阻滯劑單用時降壓9.3 mm Hg，聯用時降壓18.9 mm Hg；在ACEI中是6.8、13.9 mm Hg，在CCB中是8.4、14.3mm Hg。

另一試驗結果表明，起始治療即以低劑量聯合降壓，已經成為高血壓治療的新趨勢。

“黃金選擇”：AOEI／利尿劑聯合方案

對42個隨機對照(RCT)臨床研究的薈萃分析結果表明，小劑量利尿劑在降低心血管事件、慢性心功能不全和腦卒中等發生率方面，不遜于CCB、ACEI、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

《血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識》目前推薦的兩類降壓藥物聯合包括：①噻嗪類利尿劑與ACEI；②噻嗪類利尿劑與ARB；③鈣拮抗劑與ACEI；④鈣拮抗劑與ARB；⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑；⑥β受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。

可以看出，現代的有效而安全的降壓藥物組合主要涉及噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑和ACEI(或ARB)。噻嗪類利尿劑與ACEI合用，能顯著增強降壓效果。同時中國共識指出，現有臨床試驗表明ARB不優于ACEI。各種ACEI制劑的作用機制相同，故在總體上具有類似效應。

ACCOMPLISH研究對高血壓高危患者起始即用ACEI／利尿劑固定復方制劑進行聯合治療，證實特定的聯合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護作用，復方固定降壓制劑是提高高血壓患者降壓達標率的重要方法。而ACEI／利尿劑的聯合方案可作為2～3期高血壓和(或)高危高血壓患者初始治療的“黃金選擇”之一。

固定劑量復方聯合——賴諾普利氫氯噻嗪片

影響血壓控制達標的因素很多，治療的持續性是其中一個重要因素。治療之所以難以持續，主要是患者對治療方案的依從性低。藥品種類和數量越多，治療依從性和持續性就越差。因此，除了讓患者了解降壓治療的重要性外，采用更簡單的治療方法是取得成效的關鍵。

世界高血壓聯盟主席、中國醫學科學院阜外醫院劉力生教授建議，根據多重危險因素聯合控制的理念，政府衛生和藥監部門應支持相關的復方藥物的研發和臨床應用，以提高患者長期治療的依從性，從而降低腦卒中和冠心病的發生率和死亡率。

江蘇天士力帝益藥業出品的賴諾普利氫氯噻嗪片為ACEI與利尿劑的復方制劑，每片含賴諾普利10 mg、氫氯噻嗪12.5 mg，1988年由默克公司(Merck co.Inc.)開發。除原發性高血壓的適應證外，在法國、墨西哥、西班牙、英國和美國獲準用于心肌梗死。1998年捷利康公司在歐洲提出采用中、高劑量治療糖尿病性視網膜病。江蘇天士力帝益藥業在2008年獨家獲賴諾普利氫氯噻嗪片生產批件，2008年底已上市銷售。

已經完成的毒理實驗顯示，賴諾普利氫氯噻嗪片沒有明顯的致突變作用，其不良反應的發生限于單獨使用賴諾普利或氫氯噻嗪的范圍。由北京大學第一醫院霍勇教授牽頭所作的隨機、雙盲、雙模擬、以賴諾普利為陽性對照藥的多中心賴諾普利氫氯噻嗪片治療1、2級原發性高血壓臨床研究顯示：賴諾普利氫氯噻嗪片降壓綜合顯效率和總有效率分別為53.774％、81_132％，賴諾普利顯效率和總有效率分別為44.762％、70.476％，結論為賴諾普利氫氯噻嗪片療效優于賴諾普利(P<0.05)，其安全性結果顯示兩組比較，不良事件發生比例沒有顯著性差異。

試驗證實，賴諾普利氫氯噻嗪片是治療1、2級原發性高血壓的安全、有效的復方降壓藥物。

ACEI和利尿劑聯合降壓機制互補，其降壓療效與臨床獲益均有充分的證據支持。賴諾普利氫氯噻嗪片復方制劑包含了ACEI和利尿劑中應用非常廣泛的兩種藥物，實現了兩者的強強聯合，體現出卓越的降壓效果和靶器官保護作用，還可減少單藥使用時的不良反應發生，從而可能減弱單一藥物的不良事件。另外，賴諾普利氫氯噻嗪片除具有普通雙藥聯合治療的優越性外，還簡化了治療方案，大大改善患者的依從性，并減少患者服藥的數量，為提高降壓達標率提供了優化選擇。

可以預見，天士力集團出品的賴諾普利氫氯噻嗪片復方制劑以其出色的療效、安全性、依從性和效價比，有望成為中國高血壓患者聯合降壓的首選。

《中國社區醫師》雜志社、北京大學醫學網絡教育學院

執業醫師資格考試考前輔導資料

為使更多參加執業醫師資格考試的學員順利通過執考，改善當前低通過率現狀，《中國社區醫師》雜志社、北京大學醫學網絡教育學院依托北京大學醫學部雄厚的師資及豐富的執考輔導經驗，開展執業醫師資格考試考前輔導，幫助醫師提升綜合知識水平及應試能力。

現向本刊讀者推薦資格考試輔導課程光盤(光盤僅限電腦播放)：

匯款地址：北京市西城區西環廣場A座18樓

收款人：(《中國社區醫》雜志社收

郵編：100044

咨詢電話：010-58302828轉6666、6673。

注意①請必須在匯款單“附言”中，注明課程光盤編號，即價格前面的大寫英文字母。②取光盤時，請在郵局工作人員面前查驗清楚，若有破損，須請郵局在包裹單上簽字確認。④以上價格已包含郵費。

郎郎康2009基層門診隆重招商

面對眾多患者，您是否在苦苦尋求療效顯著方便可用的好膏藥?面對診所經營，您是否為如何提高自己的門診量而苦思冥想?面對同行競爭，您是否也想擁有別人沒有的制勝法寶?

請選擇郎郎康為您解決!

特色中藥叮咚康牌(小兒腹瀉貼.退熱貼、咳喘貼)、八一通貼(骨痛消)，酉年祖傳秘方，純中藥制劑，無不良反應。

價格合理產品直供鄉村(鎮)診所、社區門診，中小醫院等基層單位，省去醫藥代理商的加價環節，價格合理，真正為老百姓能接受的膏貼，迅速占領當地鄉村醫藥市場。

市場保護本品牌貼劑僅供于當地基層診所，價格可靈活控制，利潤自由決定。

政策優惠對代理商提供不定期支持和培訓、海報等宣傳資料，高獎勵高贈品政策，合作門檻低。(貧困地區可享受特殊待遇)

產品特點

“叮咚康”牌小兒腹瀉貼夏天是孩子容易發生腹瀉的季節，特別是5歲以下的孩子更容易腹瀉。叮咚康牌小兒腹瀉貼能及時對腹瀉兒童起到溫經散寒、解痙、止泄的作用，純中藥貼劑。適用于小兒非感染性腹瀉.腹痛、腸鳴。

“叮咚康”牌退熱貼采用物理降溫、冷敷退熱的原理，對發熱兒童起到保護大腦的作用，患兒感到舒適安全，8小時長效退熱，貼敷1分鐘起效，適合各種原因引起的發熱。

“八一通貼”骨痛消系祖傳秘方藥貼，創新加入現代生物酶萃取及活化技術，將傳統黑膏藥、遠紅外碰粉精萃提煉成僅2.0 mm厚的秘煉藥膏，透骨拔毒，直達病變部位，滲透力是傳統藥貼的數十倍。“八一通貼”特有的藥療＋熱療＋磁療＋理療四重合一，瞬間發熱，既可哪痛貼哪.又可穴位貼敷，全面拔除頸肩腰腿及全身各關節處的邪毒，消除疼痛.僵硬、麻術、腫脹、酸痛等多種頑固癥狀，長久不易復發。