咳痰、咯血、胸痛３個月

封淑青

病歷資料

患者，男，32歲，職員。

主訴咳嗽、咳痰、咯血近2個月，右側胸痛20天。

現病史緣于3個月前因工作勞累，連續加夜班1周后，出現全身疲倦，乏力，食欲減退，伴有咳嗽，咳少量黃痰。未經治療，1周后發現痰中帶血，并出現午后低熱，夜間盜汗。到當地職工醫院就診，初步考慮為急性呼吸道感染，給予青霉素靜滴10天，效果不明顯。拍胸片顯示右上肺浸潤、滲出病灶，診斷為肺結核，行抗結核治療。1個月余低熱不退，咯血繼續。20天前出現右側胸痛、心悸、氣短。因病情加重，來我院收住院治療。

既往史健康，否認支氣管擴張等肺部疾病史，生食魚、蟹、蝲蛄史。

個人史已婚，未育(避孕)。無煙酒嗜好。

家族史父母雙親健在，姐姐曾患肺結核，現已治愈。

體格檢查體溫37.7℃，脈搏108次／分，呼吸28次／分，血壓1 26／80 mm Hg。發育正常，消瘦，體位自如，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚白，鞏膜未見黃染，全身皮膚未見出血點，頸部及腋窩淋巴結未見腫大，僅右側鎖骨上區偏內觸及1個1.0 cm×1.5 cm大小淋巴結，活動尚可，質硬，觸痛(_)。右側胸廓呼吸運動略減弱，觸診語音震顫增強，叩診右胸下背部呈實音，聽診右上肺呼吸音減弱，中、下肺呼吸音消失。心率108次／分，心律齊，未聞及雜音和心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，無觸痛。肝、脾未觸及，移動性濁音(一)，腸鳴音正常。脊柱及四肢關節活動正常，無局限性壓痛，無腫脹，下肢無浮腫。

輔助檢查白細胞10.2×1 0，／L，血紅蛋白100 g／L，紅細胞4.0 x1012／L。尿常規檢查未見異常。痰查結核菌(一)。

入院診斷浸潤性肺結核(右肺上葉)。

第一次查房

住院醫師報告病歷，提出初步診斷：浸潤性肺結核(右肺上葉)。治療方案主張繼續抗結核治療。

主治醫師分析病情：本患者初始癥狀是咳嗽、咳痰、咯血，其后出現低熱、胸痛，目前的突出癥狀是低熱、咯血、胸痛和心悸、氣短。

引起咯血的原因較多，最常見的是支氣管、肺等呼吸系統病變：其次為心臟病和全身性疾病，如贏液系統疾病。就本患者而言，主要應該考慮呼吸系統疾病，其中，根據發病經過和主要體征，最主要應該考慮肺結核、支氣管擴張癥和肺癌這三種病。

支氣管擴張主要病史缺少咳大量膿痰，尤其是晨起咳膿痰的病史，另外，本患者咯血表現為痰中帶血，并未出現較大量的咯血。其次，在外院行胸部放射線檢查顯示右上肺浸潤、滲出病灶，不符合支氣管擴張；最后，本患者最近20天出現胸痛、心悸、氣短。體格檢查呈現胸腔積液征象，用支氣管擴張難以解釋。

肺結核本患者的整體發病過程和若干癥狀，都支持肺結核的診斷。如消瘦、低熱、盜汗、咳嗽、咯血性狀，甚至在在外院行胸部放射線檢查顯示右上肺浸潤、滲出病灶等。似乎診斷肺結核問題不大。只是有2點需要我們深入考慮：①已經進行抗結核治療1個月余，為何不見效果?②相繼迅速出現的胸腔積液癥狀與體征，完全用并發胸膜炎來解釋是否有些牽強。

肺癌一般來說，肺癌多見于年紀較大的中、老年人，本患者僅32歲，是否有些過早?當然，目前肺癌的總體發病趨勢是向年輕化發展，似乎僅從這一點流行病學資料，難以否定。其次，肺癌的咯血多表現為刺激性干咳同時痰中帶血絲，似乎與本患者的發病過程不符，這與病變位置和對支氣管的累積有直接關系。另外，本患者無法排除肺癌的重要依據是經過系統抗結核治療沒有收效，不能不讓我們再回頭考慮其他疾病——肺癌。加之檢查到右鎖骨上淋巴結增大，更應強化我們的思路。

為了進一步明確診斷，對此患者應該爭取進行如下檢查：①再次拍攝胸部x線片，以確定胸腔積液程度；②再次查痰，檢查腫瘤細胞與結核菌。

第二次查房

住院醫師匯報檢查結果：①胸片見到右肺上葉陰影增大，密度增高；肺門影增大。右第4前肋下呈弧形影，弧形影下為一致性不透影，遮蓋肺，難以判斷肺內病變情況。②痰檢查結果，2項均為陰性。

主治醫師為明確肺病變性質，建議先行右側胸腔積液穿刺。

查房后立即對此患者行胸腔穿刺。穿刺結果證實胸腔積液為血性(不凝)。隨即將胸腔穿刺液送檢驗科檢查癌細胞，結果(＋)。

主治醫師現在我們可以考慮將診斷改為肺癌。

向患者初步交代病情，并約明日行氣管鏡檢查。

第三次查房

主治醫師報告氣管鏡檢查結果，發現右上肺前段支氣管開口處有瘤狀突起導致狹窄，活檢證實為小細胞性肺癌。

主任醫師本患者的確診比較及時，主要原因是沒有受肺結核的拘泥，抓住重要疑點，有方向地尋求新的診斷。在確診前的體格檢查時，能夠發現右鎖骨上窩增大的淋巴結，這很重要。這不僅支持我們去考慮肺癌的診斷，必要時，行局部淋巴結活體組織檢查，也是明確診斷的重要手段。

整體分析，本患者出現癌性血性胸水和鎖骨上淋巴結轉移，說明癌腫已經接近晚期。病理檢查證實為小細胞癌，可以估測預后并不理想。我們知道，肺癌常見的有4種類型，其中多為中心型的是小細胞癌和鱗狀細胞癌，而周圍型的多是大細胞癌和腺癌。相對而言，小細胞癌多見于青年男性，惡性程度最高，生長快，較早轉移，預后最差。小細胞癌對放療和化療較為敏感。建議將此患者盡早轉到腫瘤科治療。

最后診斷

小細胞肺癌。

后記

本患者轉到腫瘤科后行化療，早期效果較好，癥狀曾一度明顯好轉，出院回家休養。8個月后癥狀再次發作，病情很快惡化，不到1年死亡。