２００９年執業助理醫師考試技能拓展訓練

病例分析

病史摘要：患兒，女，9個月，腹瀉、低熱伴嘔吐3天，加重伴尿少1天，于2008年11月就診。自3天前開始腹瀉，10余次／日，為蛋花狀水樣便，量較多，無膿血，無腥臭味，伴低熱，輕咳，時嘔吐奶汁。1天來嘔吐加重，日4～5次，精神差，尿量減少，近6小時無尿。

查體：T 38.2℃，P130次／分，精神差，呈嗜睡狀，皮膚干燥彈性差，眼窩及前囟深凹，手腳涼。唇干紅，咽部充血明顯。呼吸深長，心率130次／分，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音。腹稍脹，腸鳴音10次／分。肝脾不大。無腦膜刺激征。

實驗室檢查：血常規WBC 16.5×10yL。N 30％，L 60％。血鈉125 mmol／L，血鉀3.6mmol/L，血氣分析pH 7.2，BE11.2mol/L。大便常規：黃色稀便，白細胞0～1個／HP。

要求：根據以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、初步診斷

嬰兒腹瀉(輪狀病毒腸炎可能性大)

重度低滲性脫水

代謝性酸中毒

二、診斷依據

1嬰兒腹瀉(輪狀病毒腸炎可能性大)：①9個月嬰兒，秋季起病。②消化道癥狀：腹瀉，10余次／日，蛋花狀水樣便，無腥臭，低熱伴上呼吸道感染癥狀。③大便常規少量白細胞，血常規白細胞數正常。

2重度低滲性脫水：①皮膚干燥彈性差，手腳涼，眼窩、前囟深凹，唇干，心音低鈍，尿少，近6小時無尿。②血鈉降低。

3代謝性酸中毒：①唇干，呼吸深長。②血pH降低，血BE值降低。

三、鑒別診斷

1生理性腹瀉

2細菌性痢疾

3壞死性小腸炎

4過敏性腹瀉

四、進一步檢查

1糞便培養及觀察糞便的性狀

2查輪狀病毒抗原、抗體

3查肝腎功能

4監測血氣分析、電解質變化

五、治療原則

1糾正脫水(靜脈補液)：①補液總量：累積損失量＋繼續損失量＋生理需要量。②溶液性質：主要用2／3張含鈉液(4:3:2液)，首批用2:1等張含鈉液。③輸液步驟：先快后慢。首批用2:1等張含鈉液20 ml／kg，30～60分鐘輸入。

2糾正酸中毒：按公式計算補堿量，先給半量，根據療效考慮是否繼續補充。

3有尿后補鉀鹽。

放射線片的識別

病史：患者，男，34歲，胸痛咳嗽1天。各選答案：A正常胸部平片

B肺結核

c肺炎

D肺癌

[答案]A

【診斷依據】

1兩肺紋理清晰，無增粗、增多、變形；兩肺門無增大、增濃。

2兩側肺野透過度正常，未見異常密度增高影。

3心影大小、形態如常，主動脈未見異常。

4縱隔居中，兩膈面光整，肋膈角清晰銳利。

綜合筆試試題聯想

藥理

1藥物的副作用是指

A治療量時出現的與用藥目的無關的作用。√

B用量過大或用藥時間過長出現的對機體有害的作用。

c繼發于治療作用后出現的一種不良后果。

D與劑量無關的一種病理性免疫反應。

E停藥后血藥濃度降至閾濃度以下時出現的生物效應。

【試題聯想】

(1)藥物產生副作用的基礎為——藥物的選擇性低，藥物的作用廣泛。

(2)副作用是藥物本身固有的作用，多數較輕微并可以預料。

(3)不良反應——凡與用藥目的無關，并為病人帶來不適或痛苦的反應。

(4)毒性反應——是指在劑量過大或藥物在體內蓄積過多時發生的危害性反應，一般比較嚴重。毒性反應一般是可以預知的，應該避免發生。有時也與機體高敏性有關。

(5)后遺效應——是指停藥后血藥濃度已降至閩濃度以下時殘存的藥理效應。

(6)繼發反應——繼發于治療