甲型流感防控策略漸變

袁　玥

無法查清傳染源的聚集性疫情將不可避免地出現，理性、科學的健康教育和健康管理才是人們防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”

7月1日，北京市朝陽區南湖中園小學一下子有7名小學生被確診為甲型H1N1流感，這是北京市第一次出現甲型H1N1流感的聚集性疫情。隨后，7名被確診學生及其總共154位密切接觸者，包括同學、老師和家長全部被隔離觀察。次日，隔離人群中又有10名學生確診，3日再次增加5例，總計達到22人。

通過詳細的流行病學調查，這次疫情的傳染源已被查實是一位曾為外國人提供服務的家政人員，經檢測她曾感染甲型H1N1病毒，但在未發病的情況下自愈?！斑@次能夠查到傳染源是很好的，”北京協和醫學院公共衛生學院院長黃建始教授告訴《中國新聞周刊》，“但由于流感真正發病的只是冰山一角，大量隱性病例的存在會使得流行病學調查越來越困難，無法查清傳染源的聚集性疫情將不可避免?！?/p>

防控策略應時而變

截至7月6日，中國已出現病例1097例，僅6月份就激增700多例，并在廣東和北京都已出現社區爆發，但黃建始認為，現在的狀況基本上還是有序、可控的?！俺霈F社區爆發對流感來說是再正常不過，如果不出現就不叫流行性感冒了。”中國疾病預防控制中心科技處處長董小平也表示，隨著疫情的發展，社區爆發和聚集性病例將會繼續增加，“這是疾病的自然過程”。

早在5月份，日本便已出現大規模的社區爆發，短短一周時間內(5月16?5月22日)，日本甲型H1N1流感患者從12人驟增至294人，增長了近30倍，一躍成為當時全世界感染人數第四的國家，4400所大中小學校及幼兒園因此關閉。而疫情也從學校開始向社會傳播，銀行、車站、商場中病例不斷出現，日本承認“病毒已在國內蔓延”。7月3日，據中新網轉載BBC報道，英國政府日前也宣布甲型H1N1流感的傳播在英國已無法控制。

由于“國門”防堵失敗，日本隨后將防控工作的重心由檢疫等口岸對策，轉向了醫療一線的人力物力部署等國內對策，逐步停止了對輸入型流感實施的檢疫措施。英國也將重點由預防病毒的蔓延轉為對重癥病人的治療。

此前，中國衛生部已制定了《社區甲型H1N1流感爆發流行控制工作方案(試行)》，表明中國的防控策略也將應勢而變，從“國門”圍堵逐步轉向重點人群監控。隨后，中國衛生部部長陳竺在世界衛生部長會議上再次提出，中國將修訂國家流感大流行預案?！斑@次修訂的具體情況尚不得而知，但最大的改變可能就是不再對密切接觸者進行嚴格的隔離、追蹤，因為這會消耗極大的衛生資源。”董小平告訴《中國新聞周刊》，“但是不是會像美國那樣將其納入季節性流感范疇，目前還不知道。中國現在是按甲類傳染病進行防控?！?/p>

目前，根據各地不同的情況，中國執行著不同的防控策略。廣東省已發生多起聚集性疫情，進入流感的社區爆發期，因此以社區監控為主；而北京目前一方面仍然嚴守國門，堵住輸入性病例，一方面堅持對個案進行詳細的流行病學調查，對病人和接觸者都進行隔離觀察和治療。

“從目前來看這樣的隔離觀察還是有必要的，以南湖中園小學為例，隔離觀察有效阻止了傳染的進一步擴散?！秉S建始說。

流感仍處爆發初期

雖然已有1千例病人，但中國截至目前沒有出現一例因甲型H1N1流感死亡的病例?！斑@表明中國的防控工作是卓有成效的?！秉S建始說。從全世界來看，因甲型H1N1流感而死亡的病例多發生在脆弱人群，即得了流感容易產生并發癥甚至死亡的人群，“中國的脆弱人群基數很大，兒童、孕婦、老人、慢性病病人，手術后化療及器官移植后使用免疫抑制劑的人加起來至少有三四億。中國防控工作有效減少了疾病的傳播面積，減少脆弱人群因流感而造成死亡的幾率。”黃建始說，“但死亡病例早晚都會出現，再好的防控也不可能徹底杜絕——普通季節性流感每年病死人數也達幾萬到幾十萬。”

相對于普通季節性流感，這次甲型H1N1流感似乎非常溫和，全世界死亡率平均在0.4%左右，但專家仍謹慎地認為，目前還不到下結論的時候。“流感的第一波還沒有結束，疫情仍然在全世界不斷蔓延，”黃建始表示，至少要到2年后才能做出比較適當的判斷。

對此，香港大學微生物學系教授、香港“新發傳染性疾病國家重點實驗室”主任管軼表示贊同：“現在還在流感的爆發初期，科學家對這個病毒的了解還十分有限。目前來看，甲型H1N1流感病毒在肺部的繁殖比季節性流感要強，所以它引起肺部疾病的比例比季節性流感還要高一點?！彼赋?，美國前不久的研究表明，美國人口11%對新的病毒具有抵抗力，而根據他的試驗結果，中國人的抵抗力尚不足1%?！笆遣皇侨朔N間存在差異，是不是某個地區的基礎免疫力低，現在都沒有科學答案?！?/p>

“從傳播能力來看，甲型H1N1流感與季節性流感是差不多的，病死率也并不比季節性流感更強。”董小平告訴《中國新聞周刊》，“它們之間不可比的是，季節性流感的診斷標準是體溫38攝氏度，而為了更敏感地發現病人，WHO推薦將甲型H1N1流感診斷標準定是體溫37.5度，所以很多在過去不被診斷的輕癥病人現在也都診斷為流感，增大了病人的基數”——也就是說，如果診斷標準向季節性流感“看齊”，目前甲型H1N1流感發病病人的數量會少一些，全球范圍內的病死率則相應會高一些。

病毒耐藥性不可避免

6月29日，丹麥報告發現一株對達菲具有耐藥性的甲型H1N1流感病毒毒株，這是世界上首次報告耐藥性毒株。世衛組織聲稱這只是“個例”，目前還不會給公共衛生造成影響，也并不意味著病毒危害性增強了。然而短短幾天之后，7月3日，香港也發現一株耐藥性的毒株，該毒株來自一名從美國舊金山前往香港的16歲女孩。難道耐達菲的甲型H1N1流感毒株已經在世界范圍內傳播開來？有人對此表示擔憂。

管軼否認了這一猜測：“這不是通過傳播，而是在各地分別產生的。因此目前還是個例?！钡瑫r指出，“耐藥性毒株是在藥物的選擇壓力下出現的，隨著達菲的使用時間延長和密度增大，耐藥毒株會越來越多，未來流行起來的可能性也越來越大?！?/p>

對此，董小平也表示：“病毒每時每刻都在發生變異，能不能形成大流行的優勢毒株，還需要很多條件，從一兩個人身上分離出一種變異的毒株并不能說明它已在世界傳播?！?/p>

實際上，由于達菲的過度使用，普通季節性流感病毒在很多國家已出現了高度的耐藥性。根據中國國家流感中心發布的《其他國家/地區流感活動狀況——第16期》，美國2008年10月1日以來分離到的240株A(H1N1)亞型毒株中，236株(98.3%)對達菲耐藥；同時期歐洲所檢測的A(H1N1)亞型病毒中，97%對達菲耐藥；而日本由于廣泛將達菲應用于普通流感治療，今年年初其47個都道府縣中已有23個確認出現對抗病毒藥物達菲有耐藥性的流感病毒。

“大量使用必然會加速病毒耐藥性的產生。”黃建始說，“面對這次甲型H1N1流感，從整個人群來說最好少用達菲，以保證它能在必要時刻發揮效力。中國嚴格控制達菲是對的?！?/p>

中國正在嘗試純中藥治療甲型H1N1流感，北京市政府已撥款1000萬元支持相關的臨床和實驗室研究。截至7月5日，北京已有30多位甲型H1N1流感患者接受單純的中醫藥治療，超過10人已經痊愈出院。

對此黃建始表示，目前中藥的治療效果還沒有結論；董小平則指出，流感患者一般能自愈，輕癥病人通常過一段時間也就好了，藥物主要是控制并發癥，其針對病毒的效果是有限的。

疫苗投放尚需時日

7月2日，世界衛生組織總干事陳馮富珍在世界衛生部長會議上指出，目前還沒有任何國家成功研制甲型H1N1流感的疫苗，而且考慮到還要對其的安全性和有效性進行多次評估，疫苗投放仍需時日。

衛生部部長陳竺曾表示，中國第一批甲型H1N1流感疫苗將在“十一”前生產出來，有專家稱國家今年計劃儲備1300萬人份。但屆時這個疫苗到底打不打、怎么打，還有很多科學與非科學因素需要考慮，“包括安全性、可靠性、可及性、可接受性等等”，黃建始說。

“接種流感疫苗的主要目的不是為了形成免疫屏障、防止疫情的擴散，而是讓感染的人不得病，得病的人不死亡，降低病源數量，因此不可能讓普通大眾廣泛接種?！倍∑秸f。因此，雖然目前聚集性病例多發在中小學校，但中小學生不太可能被列入第一批接種人群。

董小平表示，第一批接種疫苗的將是醫生和護士等“職業高危人群”、有基礎病的病人、以及警察等國家機器。而孕婦雖然也屬于高危人群，但接種疫苗對孕婦又是一種高危行為，所以對孕婦的免疫可能將通過與她密切接觸的人進行疫苗接種，以保護孕婦和胎兒健康。

未來流感病例會越來越多，大量隱性病例會造成人際傳播鏈無法追蹤。黃建始表示，更多人不應該將希望寄托在疫苗或藥物上，理性、科學的健康教育和健康管理才是人們防控此次甲型H1N1流感的最好“疫苗”。