成人上肢骨折脫位的特點與診斷

魯　明

骨折的診斷主要依靠病史和物理學檢查。在檢查中疼痛和觸痛是骨折的重要表現，并且可能是某類骨折的惟一表現。肢體出現畸形和成角要高度懷疑骨折，如果骨折移位，那么骨折端可能產生骨擦音和骨擦感。最后，損傷遠端區域血管神經功能障礙將提示骨折存在的可能。不同骨骼可能因為其特有的解剖結構及獨特的軟組織毗鄰，骨折后可能產生某些特殊體征或典型臨床損傷，值得廣大醫師加以注意和認識。

鎖骨骨折

鎖骨是一個彎曲而扁平的管狀骨，與肩峰和胸骨分別形成肩鎖關節和胸鎖關節。鎖骨骨折根據骨折位置分為鎖骨中段骨折、鎖骨遠端骨折及鎖骨近端骨折。病人的典型體征為臂內收緊靠胸壁和活動受限，骨折部位軟組織腫脹劇痛。

鎖骨遠端骨折可見骨折近端位于皮下，骨折端向頭側及后方移位。

鎖骨中段骨折常因胸鎖乳突肌的牽引導致銳利的骨折端頂于皮下，長時間無法復位后可能產生皮膚壞死，從而使閉合骨折轉化為開放骨折，增加治療難度和手術并發癥。鎖骨中段骨折應常規檢查血管和神經，以發現位于鎖骨后下方的鎖骨下動脈和臂叢神經損傷。

鎖骨近端骨折應檢查胸部，確定是否存在胸壁損傷，避免漏診。

治療方法絕大多數鎖骨中段骨折通過“∞”字繃帶或鎖骨帶固定都可達到臨床愈合，近年也有人認為簡單三角巾懸吊也可達到同樣治療效果，而“∞”字繃帶有出現血管神經并發癥和加重骨折分離移位的可能。鎖骨遠端骨折則需根據移位程度確定是否需要手術治療，大多數鎖骨近端骨折可采用保守治療。

肩關節脫位

肩關節是一個球窩關節，有很大活動范圍，傾向不穩定；在急診成人關節脫位中最常見，高達50％。肩關節脫位中前脫位發生率最高，約95％。損傷原因大多由于肩關節被動外展、牽伸和外旋時引起。青少年最常發生于運動時，老年人多由于倒地時手掌撐地引起。

查體脫位后上臂處于輕度外展外旋位，肩關節不能內收內旋，肩部失去渾圓的輪廓而呈特征性方肩畸形，觸摸肩部可在原肩胛盂處有空虛感。查體將患側肘關節緊貼胸壁時，手掌觸不到健側肩部，或手掌搭在健側肩部，肘關節不能緊貼胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征可以用來判斷復位是否成功。

常規檢查肩關節脫位應常規檢查血管和神經，特別注意臂叢、腋神經、橈神經或腋動脈的損傷，腋神經損傷的文獻報道發生率2.8％～4％，檢查時應與健側對比，注意三角肌外側的觸覺和兩點辨別覺。若擬行手法復位，則在復位前后均需常規拍x線片。復位前x線確認脫位方向及是否合并肱骨近端骨折，復位后需確認復位及是否出現新發骨折。復位前需向患者及家屬交代手法復位時可能出現神經損傷或原有神經損傷加重，可使原有無移位骨折出現移位或增加新的骨折，履行告知義務，減少醫療糾紛。

肱骨骨折

肱骨近端骨折在急診中常見，占全身骨折4％～5％，男女比例約為1:2。骨質疏松是最常見的致病因素，損傷機制主要是摔倒所致的間接暴力傳導所致。常有疼痛腫脹及畸形，畸形類型取決于骨折類型，主要為短縮或成角畸形，影像學檢查可明確診斷。因臂叢及腋動脈鄰近肱骨近端，所以接診伊始就應檢查血管和神經是否受損，記錄患肢遠端感覺運動情況，并在治療過程中反復檢查。診斷可根據Neer分型進行，同時采取與分型相對應的治療。

肱骨干骨折占全身骨折的1％～2％，閉合治療是常用而且成功的。因為盂肱關節是人體活動度最大的關節，所以可以很好耐受肱骨的輕度短縮和成角畸形。肱骨干骨折可有壓痛水腫和畸形，骨折處可有骨擦感和反常活動。查體應常規檢查血管和神經，肱骨干骨折最易傷及橈神經，出現垂腕畸形即可診斷橈神經損傷。治療前后應記錄神經和血管情況，對診斷極有幫助。如橈神經麻痹繼發于原始損傷。常須保守治療；如發生骨折復位后，則可能是神經卡壓于骨折端而需手術切開探查，否則可導致遠期功能障礙。

肱骨干骨折多可采用保守治療，自從1933年Caldwell推廣以來，懸垂石膏已經成為標準保守治療方法。但近年來對其批評日漸增多：不方便、不舒適且易導致骨不連。目前u型石膏夾板制動，屈肘90°頸部吊帶固定也是一種常用方法。

成人肘部損傷

成人肘部損傷復雜，骨折類型多樣，由于骨折后石膏外固定極易導致肘關節僵硬，關節功能損失嚴重，目前肘關節有移位的骨折大多選擇手術內固定治療，以期獲得堅強內固定和早期功能鍛煉。但急診處理時仍有許多需要注意的細節。

肘關節周圍骨折除常規檢查神經外，應格外重視血管檢查。骨折所致的軟組織嚴重腫脹和骨折端對血管的直接損傷或壓迫，均可導致肢體遠端無法觸摸到橈動脈搏動，嚴重者甚至可產生Volkman缺血性肌攣縮。故臨時石膏外固定時必須注意避免纏繞過緊。

肘關節脫位占關節脫位發病率20％，僅次于肩關節和手指關節脫位。后脫位占全部肘關節脫位80％～90％，常由摔倒時前臂伸展所致。病人常常呈屈肘45°。可見尺骨鷹嘴后突，肘關節腫脹和畸形。肘關節脫位應當急診早期復位，有助于減輕腫脹和對關節軟骨的損害。復位恢復正常關節對合關系后再拍x線片可更易清晰觀察合并的骨折等損傷情況。

成人前臂骨折

由于尺骨與橈骨聯系緊密，成人前臂骨折發生單骨骨折相對少見。通常為2～3處骨折，或1處骨折合并韌帶損傷，伴或不伴關節脫位，并發損傷通常涉及腕關節或肘關節，因此，這些區域需常規檢查，如果存在肢體短縮，則合并損傷可能性極高。x線片顯示的單骨骨折時，一定要仔細觀察上下尺橈關節是否存在合并脫位。

通常橈骨中下1/3骨折合并下尺橈關節脫位，稱為蓋式骨折(Galeazzi骨折)；尺骨中上1/3合并橈骨頭脫位，稱為孟氏骨折(Monteggia骨折)。一般來說，橈骨頭脫位方向與尺骨成角方向一致。

孟氏骨折應常規檢查橈神經，因為橈神經深支自橈骨頸前外側走行，橈骨頭脫位后可產生挫傷，導致垂腕畸形出現。故孟氏骨折應常規急診手術，早期復位橈骨頭，避免出現或加重神經損害。前臂由于特有的解剖結構，當發生前臂的閉合性骨折，特別是雙骨骨折時，由于出血腫脹或外固定過緊造成骨筋膜室綜合征，最終可導致嚴重的功能喪失。臨床處理時不應當僅關注于動脈搏動的存在與否，動脈搏動消失已是晚期標志。早期手指的被動牽拉痛是有特征性的標志，出現此標志應考慮行急診切開減壓。

橈骨遠端骨折是人體最常見的骨折，有報道占所有骨折15％，尤其是在50～70歲人群常見。橈骨遠端骨折指在距橈骨遠端關節面<2.5cm的骨折，主要包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折。Colles骨折為骨折遠端向橈背側移位，正面看星“槍刺樣”畸形，側面看呈“餐叉樣”畸形。Smith骨折則為骨折遠端向橈掌側移位，與Colles骨折相反。Barton骨折指橈骨遠端關節面骨折伴腕關節脫住。橈骨遠端骨折復雜多樣，治療需根據骨折粉碎程度及穩定情況決定是否手術治療或手法復位石膏外固定。