腕管綜合征的診斷和治療

劉浩宇等

腕管綜合征是手外科的一種常見病多發病，表現為拇、示、中、環指麻木和拇指活動障礙。它是周圍神經卡壓性疾病中最常見的一種，為正中神經在腕部受壓引起的一系列感覺運動功能障礙。在一些文獻中它也被形容為“肢端感覺異常”、“正中神經壓迫性神經病變”、“正中神經炎”，以及“延遲性正中神經麻痹”。

診斷

中年婦女出現橈側三個半指疼痛、麻木、感覺減退和魚際肌萎縮三大癥狀中的1個或2個癥狀時要考慮該病，尤其伴有夜間麻醒史者更應高度懷疑該病。

該病的主要癥狀為正中神經所支配的拇、示、中指及環指橈側半出現疼痛和麻木感，常以中指明顯。此種麻痛感在夜間或清晨出現較多，甚至有的病例僅在夜間發作或加劇，經活動后緩解，影響睡眠，這是本病一大特征。另一特征為神經感覺異常現象(如麻木感、燒灼感等)只限于腕部以下正中神經分布區。

有些病例可于疼痛發生后數周或數月出現運動障礙，主要為拇指無力或動作不靈活等。病程較長的病例，常有大魚際肌萎縮，其中以拇短展肌及拇對掌肌最為明顯，所以拇短展肌肌力減退，是本病最常見體征。

個別晚期病例可見手指發白、發紺，皮膚發亮，指甲增厚，局部出現水皰或潰瘍及少汗等植物神經系統的營養改變。

腕關節極度屈曲試驗當腕關節掌屈或背屈至90°，并持續1分鐘后，手的正中神經分布區有感覺異常者為陽性，其陽性率為70％。掌屈試驗(Phalen試驗)時，不僅是腕管內屈指肌腱向掌側移位，壓迫正中神經，還可由于腕管內壓力增高，擠壓正中神經，使癥狀加重。而腕背屈90°時，雖屈肌腱移向腕管背側，但腕管內壓力升高可達腕掌屈時的2～3倍，同樣可加重癥狀。

神經叩擊試驗(TineI征)檢查者輕輕叩擊掌側腕橫韌帶正中神經走行處時，如手指有放電感者為陽性，陽性率約為61％。

手指的Weber兩點辨別覺檢查此為神經支配密度試驗，檢查時用鈍頭的兩腳規，按縱軸方向接觸手指，以不使皮膚變白為度，并按二點辨別感的分類標準進行評定。即兩點辨別覺為<6mm屬正常，7～10mm為尚可，L1～15mm為差。在腕管綜合征患者中，有改變者<40％。因此僅供參考。

氣囊止血帶試驗將測血壓的套袖置肘部近心端，然后充氣，加壓至收縮壓以上，并持續1分鐘。感到拇指、示指或中指麻木者為陽性。陽性率占70％。

肌電圖及神經電圖將針電極刺入待檢肌肉。或將皮膚電極置于待測手指，可記錄大魚際肌肉失神經支配及正中神經的波幅、潛伏期、傳導速度減弱。應列為常規檢查，有助于診斷和鑒別診斷。

腕關節x線、cT攝片可了解腕部骨質情況，鑒別其他疾病。

腕部B超、MRI檢查對了解腕管內軟組織病變有一定意義。

鑒別診斷

頸椎病頸椎病為中老年人多見的疾病，神經根型頸椎病的臨床表現與周圍神經卡壓的癥狀有相似之處，c神經根受壓會出現手部橈側的麻木疼痛、感覺減退，但不應出現魚際肌萎縮，也無夜間麻醒史，可伴有頸部不適。頸椎x線片、肌電圖有助于兩者的鑒別。

旋前圓肌綜合征一般無夜間麻醒史，有前臂近側端的疼痛和壓痛，有屈指肌力、前臂旋轉肌力的下降。肌電圖檢查有助于兩者鑒別。

末梢神經炎一般有糖尿病等原發性疾病，神經損傷表現為手足部的手套、襪子樣分布的感覺減退，主要是神經末梢的損傷所致。運動方面的損傷不明顯。

大魚際肌支卡壓綜合征有大魚際肌萎縮，正中神經大魚際肌支入肌點處有壓痛，局部可有小神經瘤，拇指活動受限，但感覺正常。

其他應與胸廓出口綜合征的上干型、正中神經的腫瘤、肩手綜合征相鑒別。

保守治療

治療相關的全身疾患治療原發的痛風、結核及類風濕等相關疾病。以中斷或減緩疾病的發展進程。

應用藥物治療主要為神經營養藥及一些止痛藥物。神經營養藥目前主要為維生素B族及以其為主要成分的制劑(如臨床上應用的彌可保)；止痛藥大多為口服的非甾體類解熱抗炎藥，以及一些外用的膏劑。

腕部制動及理療前者包括減少腕部活動和將腕部以石膏托固定于功能位。應用石膏托時可先全天固定3周，之后僅于夜間固定。腕關節制動對緩解腕管內充血水腫有一定效果。針對固定角度的選擇，有學者進行了研究，認為中立位效果優于伸／屈位。這種治療方法對一些由特定工作及急性損傷所致腕管綜合征有一定效果，而且對于此類病患，配合以理療，或溫水浴更能鞏固療效。

局部封閉治療一般認為局部封閉的治療為1～2個療程，1次／周，4～6次為1個療程。局部封閉藥以地塞米松等甾體類藥物加1％利多卡因配制而成，用量4～5 ml／次，局部封閉進針部可選在腕橫紋與環指軸線的交點處，針頭與皮膚保持45°角進入皮膚，穿入腕橫韌帶進入腕管，如有放電感則說明刺中正中神經，應稍向后退針后向尺側偏斜后再推藥。局部封閉后24～48小時內，癥狀可加重，而后減輕。