美國醫改道路坎坷

保羅.麥恩泰(PaulMcEntire)

奧巴馬的醫保計劃遭遇重重障礙,但任何形式的改革都將使更多的人享受醫療保險,并實現其他一些重大改進

試圖給上千萬沒有醫療保險的民眾提供國家醫療保險,奧巴馬總統和他的政府正經歷最艱巨的時刻,可能也是最重要的一次國內斗爭。不管在政治還是財政方面,賭注都非常大。

醫改“奧巴馬計劃”

奧巴馬聲稱,他所提倡的醫保系統改革,會降低醫療成本,提高醫療保健水平,擴大醫療保險覆蓋面到5000萬未受保險的美國民眾。

奧巴馬認為,由政府提供的醫保計劃有以下好處:對那些沒有醫療保險的民眾來說,公共計劃可以提供優質的、負擔得起的醫療保險;公共醫保計劃將有助于減少日益增長的醫療費用;由于規模經濟效應,老年人保健醫療制度(老年醫療保健制度)效率將得到提高,更多的錢花在老年人身上,更少的錢付給保險公司。

按照奧巴馬的計劃,通過消除老年醫療保健制度中的多重支付和預先扣除,就可以承擔起疾病預防的成本。改革將減少老年醫療保健制度項下對私人醫療保險計劃濫付的費用,在整個醫保體系中建立和諧和高品質的醫療服務,進而擴大老年醫療保健制度信托基金的償付能力。

政府還將使病歷數字化。這顯然比目前病歷只保存在進行了相關治療的醫院更有效率,而且省錢。

主要的反對者有共和黨、保守派團體、大型保險公司和一些醫療衛生行業組織。

共和黨人對奧巴馬改革方案的成本極表擔憂,聲稱這個計劃具有“社會主義”的色彩,并警告,由此產生的預算赤字,會成為今后可怕的負擔。

對高費用的擔憂,是基于一些冷酷的事實。如果目前醫療費用上升的趨勢繼續下去,會很快達到國民生產總值的25%。和其他發達國家相比,這是相當高的。

另一個問題是,是否應該由政府來決定可以使用何種醫療手段?前共和黨副總統候選人佩林,以她一貫的煽情風格寫道:奧巴馬要成立“死亡評判組”(death panel),政府官僚們將“根據對病人社會生產力水平的主觀判斷,來決定每個病人是否值得給予特定的治療”。佩林稱,這種制度是徹頭徹尾的邪惡。

醫療保險爭議

關鍵問題之一是,政府是否應該直接提供醫療保險,即所謂公共保險選擇。許多人擔心政府的計劃效率低下,并且將成為所有私人保險公司的不公平競爭者。

前民主黨主席赫華德·迪恩(Howard Dean)認為,任何不包括公共選擇的計劃,都是無效的。

但奧巴馬曾表示,公共選擇僅僅是整體醫療改革計劃中的一小部分。為尋求妥協,已經提出了保健合作社的建議。保健合作社是一種私人組織,向會員收費,提供健康保險。寄望于保健合作社的是,相比其他私人保險選擇,它對成員更加經濟實惠,反應更為靈敏。

反對公共保險選擇的共和黨參議員理查德·謝爾拜(Richard Shelby)指出:公共合作社的選擇是“朝正確方向邁出一步”,“我認為民主黨行政當局,奧巴馬和他的內閣,現在已經看清了美國未來發展的征兆。”

參議院財政委員會成員、民主黨參議員肯特·康拉得(Kent Conrad)可能也支持保健合作社的提議。他說:“合作社模式可以爭取共和黨的支持。盡管民主黨控制國會,但是沒有共和黨的支持,民主黨還是沒有足夠的票數可以通過醫療保健改革。”

康拉得指出,合作社是非常普遍的社會現象,它已經是一個非常成功的商業模式。到目前為止,這是惟一在參議院受到兩黨支持的提議。

市民會議騷動

醫保改革引發強烈意見,促使許多國會眾議員和參議員舉行市民會議,來解釋他們的立場和回答選民的問題。會議經常氣氛激烈,甚至出現嚴重對立事件。

在密蘇里州的Mehlville,警察拘捕了六名在民主黨眾議員拉斯·卡那漢(Russ Carnahan)組織的醫療保健和老齡化論壇上的抗議者。

在密歇根州的Romulus,民主黨眾議員約翰·丁格爾(John D. Dingell)在醫療保健市民會議上被人轟下臺。

在得克薩斯州Austin一家雜貨店舉行的會議上,民主黨眾議員勞依德·道蓋特(Lloyd Doggett)正要談及醫保改革,就被轟了下去。一個反對者高舉寫有他名字的模擬墓碑。

顯然,抗議活動受到了保守派評論家和作家的鼓勵。著名保守派電視談話節目主持人思因·漢尼提(Sean Hannity)在自己的網站上打出標語:“加入暴徒”“就近參加奧巴馬醫改市民會議”。

這些市政會議上表達出來的關切,有些是出于誤解,但是對于費用的擔心,卻是有根據的。

老年醫療保健制度現在有大約4000萬受益人,這個數字將迅速增加,原因是人口老齡化。目前,大約4個工人納稅給老年醫療保健制度的錢,相當于1個老年人接受醫療服務的費用。到2030年,出生率高潮期的人口到達退休年齡,那時將只有2.4個工人支撐一個醫保受益人。而且,醫療費用將繼續上升。

這兩個因素共同作用,導致人們對政府未來提供優質醫療服務的財政能力產生疑慮。因此,很多老年人擔心,奧巴馬的改革最終將導致醫療服務質量下降。

妥協在所難免

當年前總統林登·約翰遜如何爭取老年醫療保健制度計劃通過,頗值得回味。1965年春末,美國國會通過《社會保障法》;當年7月30日,由總統林登·約翰遜正式簽署成為法律。老年醫療保健制度現在提供給所有超過65歲的美國公民基本醫療服務。

為克服共和黨的強烈反對,約翰遜非常實際而又靈活,包括向一些共和黨項目增投大筆資金。還有證據表明,他積極壓縮老年醫療保健制度的實際成本。

許多強烈反對者指責奧巴馬搞社會主義化的醫療體制。同樣的批評也曾出現在約翰遜提倡改革的期間。前總統里根曾警告說,老年醫療保健制度是走向社會主義的一步,是對自由競爭的危險威脅。

在未來的幾個月,奧巴馬醫療改革的命運將會揭曉。為了贏得國會的批準,民主黨可能不得不做出妥協,這將大大削弱改革的原本意圖。

但是,任何形式的改革都將使更多的人享受醫療保險,還會實現其他一些重大的改進,例如病歷的電子化。■

作者為美國Palo Alto咨詢公司主席