美國醫改怎么改

在中國百姓看來，奧巴馬政府“讓人人都能享有醫療保險”的醫改方案，值得拍手叫好。但在美國，卻招致半數以上的民意反對，原因何在

如果從1945年11月19日，杜魯門總統在國會上提出為全體美國公民提供醫療保健服務的方案受到抵制算起，美國的全民醫改已經折騰了六十四年。2009年9月9日，現任美國總統奧巴馬在兩院聯席會議上發表演講說，醫療改革在美國的議事日程上已將近一個世紀，但是政府一直未能實現改革。“我不是進行這一事業的第一個總統，但我決心成為最后一個。”奧巴馬是有勇氣的，但奧巴馬的話是會落空的。

美國醫改反對派的論點是，奧巴馬在推行“社會主義醫療”。9月12日，在華盛頓抗議醫改的游行隊伍中，“奧巴馬——社會主義”標語尤為明顯;而在1948年，杜魯門總統的最大反對派美國醫療協會(American Medical Association，簡稱AMA)也指責杜魯門與社會主義、共產主義有瓜葛，稱全民醫療體系將成為社會主義侵入政府機構的一扇門。

奧巴馬是否在推行“社會主義醫療”?有人說“是”，有人說“不是”。討論“主義”，問題就復雜了。我們先不論“主義”，從幾千頁的美國醫療體系章程中抽出實質性內容，曬一曬，進而分析一下美國現有醫療保健制度的利與弊。

美國現行醫保制度掠影

我們來設定8個“假如”，很簡單通俗地講述現有的美國醫保:

1.假如奧巴馬是成年單身，年齡在21～64歲之間。若月收入低于867美元，他可享受政府的“低收入健康保險計劃”，去私人診所看病，付掛號費5～10美元，去醫院看病，掛號費30美元。取藥付費3～6美元。手術、住院免費。如果奧巴馬夫婦二人，月收入低于1167美元，二人共同享受此待遇。若孩子未滿21歲，滿足一定條件，全家可享受此待遇(以上是紐約州標準，各州標準不一)。

2.假如奧巴馬在聯邦、州、市政府工作，包括郵政局、公立學校等， 他本人及其家屬均享受醫療保險，由政府部門出錢選擇保險公司購買。保險計劃各有千秋，但員工與其家屬生病就醫，掛號取藥，一般花幾美元即可，住院、手術免費。

3.假如奧巴馬在大型私企工作，比如花旗銀行、西北航空、可口可樂等，公司出錢選擇保險公司給員工購買醫療保險，80%的公司買的醫保不含家屬，部分公司根據員工的年資，要員工自己承擔10%～20%的保費。個人就醫，掛號取藥，一般花幾十美元。住院手術免費或自付500～1000美元。

4.假如奧巴馬在中小型私企工作，老板出錢選擇保險公司為員工購買醫療保險，但也有不買或只給一部分員工買的。

5.假如奧巴馬是個體戶或自由職業者，諸如一個小店老板或者畫家等，看病要自己花錢，除非自己掏錢向各保險公司購買醫療保險。2009年9月16日，美聯社報道，現在夫婦二人之最基本的醫保費是13375美元/年，平均每月1100多元。

6.假如奧巴馬原來年薪5萬美元，家有汽車、房子，現失業，但老婆有工作，哪怕老婆的年收入只超過政府制定的低收入標準1美元，奧巴馬也不能享受低收入健康保險計劃，除非老婆在政府部門或非常好的企業上班。

7.假如奧巴馬65歲退休，在美國工作記點到40點(一年最多4點)，他的退休金低于政府制定的低收入線，就可以享受白卡(medicaid)待遇，掛號、取藥，住院、手術，全部免費。如果退休金高于政府制定的低收入線，享受紅藍卡(medicare)待遇，根據收入情況，要付不同比例的醫療費。退休老人的醫療保險由聯邦與州政府承擔，因為員工在職時的薪資里已扣除醫保稅金。

8. 假如奧巴馬是非法移民，無合法身份，在美工作，只要收入低于政府制定的低收入線，有些州政府也會給予低收入醫保待遇。另外，家庭主婦、流浪漢、拾荒者等基本都沒有足夠錢買醫保。

1986年，美國政府通過的一項聯邦法律，規定任何醫院都不得將前來急診的病人推出門外，見死不救。如果醫院因見死不救而受到控告，醫院受罰整改。如果在急診過程中發現病人沒有醫療保險，醫院可以讓聯邦政府的醫療計劃埋單。

奧巴馬醫改方案真面目

現在奧巴馬是美國總統，美國現行的醫療保健體系讓他頭痛。困擾奧巴馬的問題是，美國政府每年花在醫療保健上的資金高達2萬億美元，卻有近5000萬人享受不到任何醫療保險。在過去的十二個月，有超過600萬的美國人丟失了醫療保險，平均每天有1.7萬人失去醫保。政府預計，從2008年到2018年，醫療開支平均每年將增長6.2% 。到2018年，美國醫療支出將占全國經濟總值的1/5。如果不改革，現有的醫療制度將使美國破產。

民主黨在6月19日提交了一份1018頁的醫改計劃草案。改革措施主要有三條:第一，創設一個保險交易所，讓想買保險的個人與小企業可在私人公司與公營保險之間自由選擇。政府成立名為健康選擇管理局(Health Choices Administration)的獨立單位，與各州一起監管保險交易所。第二，美國合法公民須購買醫保，企業必須給員工買醫保，支出費用可抵稅。否則，將面臨2.5%的所得稅處罰。非法移民不得享受全民健保計劃。第三，對有錢人增稅，年收入高于35萬美元的家庭增2%附加稅，年收入高于50萬美元的家庭增3%附加稅，年收入高于100萬美元的家庭增5.4%附加稅。政府將用十年時間籌集5440億美元用于醫療體系。

9月16日，民主黨參議員鮑卡斯(Baucus，音譯)又提出一個折中計劃，即以州為單位建立醫保交易市場的計劃不變，但取消了建立公營保險公司的計劃，而改成立一個由各州政府主導的合作保健社。對美國合法公民購買醫保計劃又作了進一步說明:從2013年起，收入在聯邦貧困線300%以下，根據收入情況可獲得政府不同程度的補貼;收入在聯邦貧困線300%～400%的人，保險費超過收入13%的費用由政府補貼。如果這些低收入的人不買保險，將罰款750～950美元，家庭罰3800美元。

奧巴馬的醫療健康保險改革計劃的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能入”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。奧巴馬說，醫保費用的增長速度是工資增長速度的三倍，醫保費之昂貴到了“花掉一個家庭全部預算”的地步，保險公司“精選”患者、使自己利潤最大化的日子行將終結。而保險公司則回擊說，奧先生搞“社會主義醫療”將使私營保險公司紛紛倒閉。奧巴馬再次反擊道:“私營保險商先是認為政府辦不成任何事情，現在又擔心自己會被趕出市場，這不合邏輯。事實是，醫療保健制度已經影響到美國的金融安全以及每個美國人的福利，影響到國家整個經濟穩定。”事實上，美國私營保險公司在改善醫療服務方面無所作為，卻為了謀取更多的利潤而不擇手段，政府撥給保險公司的巨額資金并沒有得到有效利用，政府要改變這樣的政策。

醫改方案割了誰的肉

保費節節升高是因為美國醫療系統中的“第三方”收費制度造成的。病人出錢向保險公司買醫保，醫生給病人看病后，向保險公司開單要錢，保險公司再為病人埋單。醫生看完病要拿到保險公司的錢至少三個月，多則一年。持保病人看個感冒，付10美元掛號費給醫生，醫生15分鐘查診，但診所醫療財務專員發給保險公司的賬單卻是上千美元的治療費，保險公司財務專員再根據折扣比例，只付給醫生幾百美元，然后保險公司再向政府索取醫療補貼。這個過程中，持保病人還要掏錢買藥。雖不用付就診費，但他作為人頭，讓醫生與保險公司賺了一票!

這就是美國的醫管制度，美國的醫療管理系統可以說是世界上最落后的官僚體系，這種管理成本占到醫療總費用的31% 。每1美元的醫療費中有0.31美元是花在公文往來之上的。全世界沒有一個國家的醫管成本超過美國。奧巴馬說這是“浪費與濫用”，實質上是資本主義本質的體現，私營者不擇手段賺錢，甚至“合理”欺騙。

講個流傳的小故事。一個從醫五十年的老醫生把兒子培養成醫生后，對兒子說:“爸爸累了，想跟你母親到歐洲度假一個月，診所交給你打理一下好嗎?”孝順兒子一口答應。一個月后，父親從歐洲回來，兒子給老子匯報情況時，高興地說:“爸爸，告訴你一個好消息，馬莉婭的病，我只給她看了兩次就治愈了!”老子聽了，非但沒有贊揚兒子的高超醫術，反而嘆了口氣，說:“兒子，你知道嗎?是馬莉婭供我們買房子，供你讀書，供我們吃喝玩樂……現在，她不用供了!”

這位玩世不恭的老醫生正是目前美國為數不少的私人醫生與一些健保業的真實寫照。

除了私營保險業極力反對醫改之外，小企業主聯盟也是主要反對派，給員工買醫保致使小資本家的利潤減少。現有政策要求小企業給全職員工(法定一周工作40小時為全職員工)買醫保，但聰明的資本家為了逃避給雇員買保險，一周只讓員工工作32～36小時。有一個曾在勞工局任職的先生撰文說:中小企業老板故意不讓員工上滿班，以便將他們歸為“半職”員工的情況很普遍。勞工部門收到的投訴相當多。一個30多歲的單身母親在商場當收銀員，老板只準許她每周工作36小時，工資每小時6.8美元，沒有任何福利。扣稅后，她每月工資不足1000美元。她只得辭去工作，向政府申請社會福利，每月領取800美元以及200多美元的食品補助，并得到政府提供的醫療保險。

類似這位商場老板的小企業主在美國相當普遍，為了追求更大利潤，把員工醫保的“球”踢給政府。

諾貝爾經濟獎得主克魯格曼說，醫改之所以困難，是因為政府受阻于太多私營保險，藥業、醫生、小業主等團體與個人。

醫保是“商品”還是“權利”

美國現有的醫療體系有道德的一面，也有險惡的一面。

華人王先生在餐館工作十六年，無醫保。因長期勞累得了肝硬化，一日病情突發，口中噴血，急診住院，家人已備冥衣。經醫院專家會診搶救，病情穩定。住院十五日，囑出院等候換肝，約過了一月，肝到，王先生入院換肝，60萬美元，政府埋單。王先生分文不出。王出院已八年，政府配上護工，每日上門照料，王先生也分文不出。常見王先生到超市買菜，面色紅潤，氣色極佳。這樣的事例不勝枚舉。

一位加拿大的護士在美國醫院交流學習之后，在自己的博客上寫道:“美國充斥著五花八門的商業性醫療廣告，從藥品到臨床，再到醫生，人們難以判斷醫療質量和治療效果。還有一個現象就是，醫院賓館化。加拿大的醫院和世界其他許多地區一樣，沒有奢華，只有單調的綠色墻壁。以多倫多醫院為例，大堂內設有洗手裝置，鼓勵進出醫院的人們使用。美國醫院則不然。大理石裝修的大堂，昂貴的百花叢生，甚至流水噴泉……另一方面，顱腦和脊椎創傷康復專科列出了長長的等待被批準入院的病人名單，醫院市場部的工作人員要花費大量的時間和精力來確認這些病人是否支付得起醫療費用……”

奧巴馬總統9月17日在馬里蘭大學演講時說:“一旦我簽署了健康保險改革方案，如果你們諸位因生病而被醫保公司棄保，他們是犯法的。”在奧巴馬看來，醫保是公民應享有的權利。許多人認為這是“社會主義”思想的表現。美國的一些網站、博客，經常出現奧巴馬要把美國演變成社會主義的言論。

包括美國的私營保險，藥業、醫生、小企業主在內的反對派認為“醫保”是商品。藥能免費給嗎?醫生能免費就診嗎?生病去醫院看病與餓了上餐館吃飯是一回事，吃海鮮比吃蔬菜貴，要得到好的治療就要多付錢。不付錢，少付錢，私營保險、藥業、醫生怎么生存?

西方經濟學家認為，一個最理想、最有效率的經濟體系是靠市場的自動調節來達到平衡。美國從建國起，自由主義經濟一直是主流，一旦政府對自由市場進行干預，社會上必然出現一種天然警惕和反感，從而聚集成一股強大的反抗力量。

貨幣捆綁了美國政府，華爾街的大亨給美國政府套上了解不開的桎梏，私有化的保險公司，診所、藥廠，大小企業主也拉緊了套在美國政府脖子上的又一根繩索。二百多年來，無政府主控的自由市場經濟體系正步步緊逼美國政府。奧巴馬急了!在美國歷史上，杜魯門、羅斯福、克林頓，一屆又一屆的美國總統已經意識到了這點。但人類社會意識的統一要經過百年、千年的漫長過程。

奧巴馬總統誓言要對金融市場改革，醫療健康保險改革。但在9月14日雷曼兄弟破產一周年之際，奧巴馬去華爾街發表“政府要加強金融證監改革”的演說，沒有掌聲，只有嘲笑與白眼。

醫保是“權利”還是“商品”的爭議，還將繼續下去，短時期內不會有結論。

民主黨的醫改方案改了又改，預計，最后仍會像克林頓當年一樣，只搞個修正罷了。無論修正案以何種形式通過，相信它與奧總統心中的全民醫保的目標會相差十萬八千里!

美國的醫改一百年也搞不成，除非有一場實質性的革命!

沈克明 旅美學者