頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄

摘 要 目的:總結(jié)頸動脈支架成形術(shù)(CAS)的經(jīng)驗，評價其療效。方法:對36例頸動脈狹窄患者在腦保護(hù)裝置下使用自膨脹支架行頸動脈支架成形術(shù)，共放置支架40枚。結(jié)果:支架釋放成功率100%，術(shù)后殘余狹窄<20%，無死亡病例;4例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，心動過緩，靜脈持續(xù)給藥24～72小時后恢復(fù)正常。結(jié)論:頸動脈支架成形術(shù)是治療頸動脈狹窄相對安全、有效的方法，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用是防止術(shù)中腦卒中并發(fā)癥的必要措施。

關(guān)鍵詞 頸動脈狹窄 頸動脈支架置入術(shù) 并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.004

資料和方法

本組頸動脈狹窄患者36例，男25例，女11例;年齡44～82歲，平均62歲。本組21例有腦卒中史或一過性腦缺血發(fā)作史，28例患有高血壓;16例患有糖尿病，15例有心絞痛史，7例有心肌梗死史。

輔助檢查:36例術(shù)前均行頸動脈血管超聲檢查，提示不同程度的斑塊形成及狹窄，22例行磁共振血管成像，提示不同程度的血管狹窄，術(shù)前均行全腦血管造影檢查，根據(jù)DSA導(dǎo)管參照物測量所有狹窄動脈的狹窄程度，其中頸總動脈狹窄2例，單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄30例，雙側(cè)4例。狹窄程度≥90% 6例，≥85% 10例，≥80% 13例，≥75% 8例，≥70% 3例。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3～5日口服腸溶阿司匹林300mg/日，氯吡格雷75mg/日，術(shù)前6小時禁食，術(shù)前30分鐘，魯米那鈉0.2g肌注。

治療過程:經(jīng)股動脈穿刺置管行雙側(cè)全腦血管造影，了解頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段及顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞情況。確行頸動脈支架置入術(shù)時，靜脈給予肝素(成人5000U)，實行全身肝素化。

對靶血管準(zhǔn)確測量狹窄程度及狹窄段遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑，以支架徑比狹窄段遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑管徑大0.1cm的標(biāo)準(zhǔn)選擇支架。面積狹窄百分比由DSA機圖像后處理站直接計算獲取。頸動脈分叉部頸內(nèi)動脈起始段的狹窄，支架選擇以頸總動脈直徑為標(biāo)準(zhǔn)或大于其直徑0.1cm。通過超滑交換導(dǎo)絲送入內(nèi)襯造影導(dǎo)管的8F導(dǎo)引導(dǎo)管或血管鞘至降主動脈，把超滑交換導(dǎo)絲送入患側(cè)的頸外動脈，沿造影導(dǎo)管把導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動脈病變處2～3cm，退出造影導(dǎo)管。可持續(xù)靜滴肝素鹽水以防鞘管內(nèi)血栓形成。

在路徑圖下釋放保護(hù)傘裝置，通過頸動脈狹窄至遠(yuǎn)段，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲將自膨脹支架跨過狹窄部位，明確支架遠(yuǎn)端的釋放位置，在透視下通過下拉支架系統(tǒng)將支架放置在預(yù)想的部位。支架應(yīng)將狹窄部位完全覆蓋，兩端應(yīng)距狹窄部位>1cm。

支架置入后造影，了解治療效果，同時做顱內(nèi)造影與術(shù)前對比，術(shù)畢保留動脈鞘，6小時后拔除。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測，密切注意患者的生命體征、肢體活動情況。

術(shù)后處理:在監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24小時，觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，監(jiān)測心率和血壓，繼續(xù)口服氯吡格雷75mg/日，連續(xù)9～12個月。

隨訪:采用頸部血管彩超檢查及腦血管造影復(fù)查。隨訪12個月未出現(xiàn)再狹窄，無支架斷裂及移位。

結(jié) 果

本組支架置入全部成功，共置入40枚EV3 protege自膨式支架，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后血管造影顯示支架形態(tài)良好，4例患者殘存血管狹窄<20%(見圖1)，6例在10%以下。4例雙側(cè)頸動脈置入支架。4例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，心動過緩，靜脈持續(xù)給藥24～72小時后恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪12個月支架處未出現(xiàn)再狹窄。

討 論

腦過濾保護(hù)裝置:我們應(yīng)用的是EV3 spider保護(hù)傘，先將過濾裝置放置在狹窄遠(yuǎn)端并打開，過濾裝置像一把傘或囊袋形結(jié)構(gòu)，上面有許多微孔，允許血液成分通過，在過濾栓子的同時，不影響腦內(nèi)血液的供應(yīng)，操作相對簡單。其缺點是裝置遠(yuǎn)端質(zhì)地較硬，易刺激血管內(nèi)壁，導(dǎo)致頸內(nèi)動脈痙攣。操作時需將過濾裝置保持在原位，減少在動脈內(nèi)的滑動，可減少血管痙攣的發(fā)生。選擇保護(hù)傘的原則是保護(hù)傘的直徑與狹窄遠(yuǎn)端2cm左右頸內(nèi)動脈直徑一致。保護(hù)傘的位置不能過高，否則會引起血管痙攣，影響顱內(nèi)灌注。本組在手術(shù)結(jié)束時均檢查保護(hù)傘，發(fā)現(xiàn)17例(47%)傘中有大小不一的斑塊及血栓，無1例發(fā)生卒中，充分說明腦保護(hù)傘對保證手術(shù)的安全具有重要的作用。

并發(fā)癥防治:頸動脈血管成形支架置入術(shù)術(shù)中、術(shù)后重要的并發(fā)癥是栓塞和出血。術(shù)中應(yīng)注意:①置入導(dǎo)引導(dǎo)管時應(yīng)用超硬交換導(dǎo)絲，遠(yuǎn)端放置在頸外動脈內(nèi)，一方面可以提供有力的支撐，便于使導(dǎo)引導(dǎo)管到位;另一方面可避免置入導(dǎo)引導(dǎo)管時引起頸內(nèi)動脈斑塊或血栓脫落。②如果狹窄處口徑過小，應(yīng)先選用小口徑低壓球囊預(yù)擴張，再通過支架或保護(hù)傘，不要勉強通過。③保護(hù)傘打開后，應(yīng)固定導(dǎo)絲，避免打開的保護(hù)傘在頸內(nèi)動脈內(nèi)移位，引起內(nèi)膜損傷。④支架系統(tǒng)盡量一次到位。術(shù)后殘余管腔<20%即為滿意，而且自膨式支架能逐步擴張狹窄，改善血管殘余。⑤在支架置入過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的神經(jīng)功能狀況及血壓，尤其是頸動脈分叉處狹窄者易刺激壓力感受器導(dǎo)致心動過緩，本組4例發(fā)生此情況。⑥支架直入術(shù)后出血，是由于腦組織處于過度灌注狀態(tài)時，腦血管仍處于松弛狀態(tài)，收縮能力喪失，持續(xù)一段時間后可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

參考文獻(xiàn)

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