中心靜脈導管留置引流治療結核性心包積液５０例臨床分析

摘 要 目的:觀察大量結核性心包積液經皮穿刺留置中心靜脈導管引流的臨床效果。方法:臨床確診為結核性心包積液，在B型超聲引導下常規心包穿刺留置中心靜脈導管引流，觀察2～3天導流管不再有液體流出后，撥出引流管。同時用鏈霉素、異煙肼等規范抗癆化療，輔以營養支持等全身治療。結果:臨床心包壓塞癥狀完全緩解，胸透及胸片復查心影基本正常，復查超聲心動圖心包液性暗區消失。結論:本方法操作簡便、技術安全、無不良反應、結合規范抗癆化療等治療，是治療大量結核性心包積液的有效方法。

關鍵詞 結核性心包積液 中心靜脈導管留置引流 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.005

臨床資料

2002～2008年收治結核性心包炎伴大量心包積液患者50例，男36例，女14例;年齡12～70歲，平均40.3±2.8歲;38例有心包炎以外的活動性結核病，其中肺結核28例，腰椎結核6例，肝結核2例多發性漿膜結核2例。

臨床表現:盜汗24例，脈速14例，奇脈1例，心尖搏動消失10例，心濁音界增大50例，心音遙遠30例，肝大6例，胸腹水3例，下肢浮腫2例。50例均有不同程度的乏力、納差、低熱、消瘦。

實驗室檢查:48例血沉第1小時末在30～100mm，心包積液外觀呈血樣2例，草黃色48例，比重1.015～1.025，利凡它試驗均為陽性，白細胞計數0.5～5×109/L，淋巴細胞0.6～0.8，蛋白定量28～38g/L，均符合結核性滲出液的改變，50例心包液均未查到結核桿菌及癌細胞，癌胚抗原均正常。

X線檢查:50例胸片示心影向兩側擴大，心膈角變銳，心緣正常輪廓消失，呈燒瓶狀45例，三角形5例。

心電圖:竇性心動過速37例，低電壓15例，T波低平5例，T波倒置2例。

心臟超聲檢查:8例均示膈面及左室后壁有液性暗區，心舒張期范圍2.6～5cm，積液量>500ml。

治療方法

在強化期給予鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯合化療，3個月鞏固期按異煙肼、利福平、乙胺丁醇方案治療9個月，在上述藥物治療的基礎上，在B型超聲引導下行心包穿刺并留置中心靜脈導管引流加局部抗結核治療。

置管:在心電監護下，患者取半臥位，B型超聲引導下行心包穿刺并留置中心靜脈導管引流術(14G～20cm)。穿刺部位選擇:常規皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，于劍突下進針，采用Seldinger法，將穿刺針連接注射器，針尖與腹壁成30°角，向上左后刺入，保持負壓緩慢進針，待抽出液體后停止進針，將J型彈性導絲沿穿刺針腔送入心包腔內8～10cm，退出穿刺針，保留導絲，隨后用擴張針套入導絲緩慢擴張皮膚，皮下及心包壁層，退出擴張針;再沿導絲將中心靜脈導管緩慢送入心包腔內10～15cm，退出導絲，固定留置導管，接三通管后導管外套閥門后接無菌引流袋引流心包積液，無菌3M貼膜固定導管。

引流方法及引流量:心包穿刺引流量要根據患者心包積液的多少，心包填塞的情況來定，一般首次不宜超過100ml，如果心包大量積液、心包填塞癥狀明顯，首次放液不宜超過500ml，此后引流量完全根據病情需要而定，可以持續、緩慢。引流后每天心包腔內注入異煙肼200mg、地塞米松5mg及生理鹽水3～5ml，消毒導管外口，在導管尾端塞上塞子，引流管內注入1:5000肝素液0.5ml，用無菌紗布包裹并固定于皮膚上，以備抽液或注藥使用。無積液并可聞及心包摩擦音時，再留置導管2～3天即可拔管。

結 果

50例中，經心包穿刺置管引流并腔內給藥2次者30例，3次者15例，4次者5例。經治療50例心臟搏動均恢復正常，胸片心影恢復正常，心電圖恢復正常，50例心臟彩超液性暗區消失，心功能指標正常。除有3例病人出現心前區疼痛不適外(經調整引流管的方向和深度后消失)，其他病人均未出現明顯的并發癥。

討 論

結核性心包炎是心包的臟層和壁層發生炎癥，心包腔內出現滲出液[1]。結核性心包積液常為中等量的心包積液，采用常規心包穿刺，并發癥較多，如心肌或冠狀動脈損傷，嚴重心律失常、氣胸、胸部損傷等[2]。文獻報道心包穿刺術并發癥為0～5%。采用留置中心靜脈導管引流，其優點:安全可靠，操作簡便靈活，引流管可緩慢持續引流，因引流管較細較軟，不會損傷心肌，可最大限度排盡積液。微導管心包置管法引流心包積液的優點如下:①能快速、安全、有效地解除心臟壓塞，一般5～10分鐘即可完成。②導管柔軟而富有彈性，不易壓癟，且有多個側孔，有利于引流。③對心包、心肌、冠狀血管無明顯損傷，合并癥少，本組病例均1次成功，無任何并發癥發生。④無需反復多次穿刺病人痛苦少。⑤引流通暢徹底，不易堵塞且可經導管心包腔內注入藥物，促進積液吸收，并可進行心包沖洗、縮短住院時間，減少心包粘連，本組患者復診無1例出現心包粘連。⑥引流平緩，并可控制引流速度，既使大量引流也不易發生因回心血流猛增而致急性肺水腫，本組引流時均未發生心悸、胸悶等首次引流反應及肺水腫反應。⑦可隨時留取標本，在患者無痛苦情況下動態觀察積液的增長和消失情況等[3]。中心靜脈導管進行心包穿刺引流具有安全性高、操作方便、并發癥少、療效好的優點[4]，值得推廣。

參考文獻

1 宋長順，蔡鑫，董金鳳，等.心包炎十年來的病因及近期療效分析.蚌埠醫學院醫學版，1994，19:44245.

2 余世慶，黃曉英，李丹奇，等.改良Seldinger置管法引流惡性心包積液23例臨床分析.中國醫師雜志，2006，29(24):65-66.

3 胡龍，微導管心包置管引流治療結核性心包積液的臨床體會.安徽醫學，2008，29(4):254.

4 任暉，張軍康，魯海.超聲下Seldinger技術心包穿刺置管引流治療急性心包填塞的臨床觀察.中國心血管雜志，2003，8(1):61.