小骨窗治療高血壓腦出血１３６例分析

摘 要 目的:探討小骨窗治療高血壓腦出血的方法。方法:回顧分析了采用小骨窗治療136例高血壓腦出血的方法及結果。結果:經用小骨窗治療的136例高血壓腦出血取得了較好的療效。結論:小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血具有創傷小、手術時間短、血腫清除完善、病程短等優點。

關鍵詞 小骨窗 高血壓腦出血 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.015

資料與方法

2000年～2008年收治高血壓腦出血患者136例，男89例，女47例;年齡48～78歲;入院距發病時間3～24小時，入院距手術1～2小時;入院時血壓均增高，收縮壓約169mmHg，舒張壓約105mmHg。術前意識狀態按GCS計分:13～15分87例，9～12分40例，6～8分9例;一側肢體完全偏癱者61例，不完全偏癱者75例;出血部位:CT提示皮質下或基底節區:皮質下16例，基底節區120例;血腫量在40～60ml，其中有12例破入腦室但未出現梗阻性癥狀;本組不包括單側或雙側瞳孔散大者。

手術方法:所入選的本組病例，均在全麻下行血腫清除術，根據術前的CT圖像，于術側頭皮標出血腫投影區，沿此區之中心平行肌纖維走向作直切口4～6cm，切口的設計要注意避開側裂區及中央前后回區等功能區，手術將骨窗擴大至3cm左右。骨質止血后，十字切開硬膜成瓣分別進行懸吊，以免因血腫清除后腦壓下降形成硬膜外血腫，電凝并切開皮質層約1.5cm，用較窄的腦壓板鈍性分離腦組織，直至進入血腫腔，在充足的照明下，用細管徑的吸引器緩緩吸取血腫，發現小的出血點或微細的斷裂血管，用弱電凝燒灼，遇到血腫比較柔韌的，則用取瘤鉗鉗碎后，再一點一點吸取，邊吸取邊止血，直至血腫完全清除或接近完全清除，腦塌陷明顯，腦波動良好，血腫殘腔留置引流管，術后第1～2天復查頭CT。

結 果

本組術后CT復查提示:血腫完全清除110例，血腫腔殘余量血量<10ml 19例，殘余血量在20ml左右的3例未再行手術，經綜合治療后血腫吸收，4例術后血腫復發量>40ml者給予常規開顱手術或(和)去骨瓣減壓術。全組術后均經積極調控血壓等綜合治療無死亡病例;出現的并發癥有肺部感染12例(7例氣管切開)，水電質紊亂者10例，上消化道出血者12例，經積極治療逐漸好轉。隨訪3～6個月，按Glasgow預后評分優98例，中殘18例，重殘4例，無植物生存狀態。

討 論

高血壓腦出血致死率及致殘率均較高[1]，出血量偏大，手術方式多為常規骨瓣開顱手術、立體定向血腫抽吸及錐顱鉆孔血腫引流[2]等，但均有一定的缺陷。

我們采用小骨窗開顱血腫清除術:①避免常規骨瓣開顱的頭皮顱骨大面積的創傷，減少術中出血，腦組織暴露的時間短且范圍小，對腦組織的牽拉小，副損傷也較少，血腫清除比較徹底，減壓相對充分。②充足的照明下，小骨窗開顱同樣可以直視下進行止血，清除血腫，避免了立體定向抽吸及錐顱引流的盲目性及減壓不充分。我們體會，在手術過程中，首先要做到血腫定位準確，手術切口長度適宜，一般選擇以血腫中心為中點，同時要注意腦皮質的功能區及外側裂血管群區。血腫清除近完全，才能達到腦組織充分減壓。止血時要看清出血點，避免盲目燒灼及貼于腦組織燒灼，或對微小滲血點只采取壓迫止血;吸取血腫時，要有耐心，緩緩吸取，血腫由于周圍腦組織的壓力，會慢慢地向手術野聚集，可達到血腫完全清除或接近完全清除，大的、較柔韌的血腫塊不要牽拉取出，等到鉗碎以后再分次取出。尤其對深部血腫，操作要輕柔，出血點要看清后再燒灼，小的出血點以低能量電灼為宜，更不能盲燒，包括腦壓板寬窄度要適宜，做到對周圍腦組織最小程度的干擾，減少腦深部結構有副損傷。止血后要壓迫頸靜脈，檢查是否還有小的出血，防止術后再出血。

綜上所述，小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血，具有操作簡便、對正常腦組織牽拉輕、損傷小、干擾程度小、可直視下手術、手術時間短[2，3]等優點。

參考文獻

1 陶春潮，欒國平.高血壓性腦出血手術治療22例.中國臨床神經外科雜志，2007，12(11):687-688.

2 張延平，祝廣林，張攀，等.小骨窗手術治療高血壓腦基底節出血并腦疝.中華神經外科雜志，2008，24(3):231.

3 許瑞雪，劉榮耀，徐英輝，等.高血壓腦出血的外科治療分析.中國臨床神經外科雜志，2007，12(10):623-624.