單側標準外傷大骨瓣開顱術在外傷性小腦幕切跡疝８２例的應用體會

摘 要 目的:分析單側標準外傷大骨瓣開顱術治療外傷性小腦幕切跡疝的臨床療效。方法:應用單側標準外傷大骨瓣開顱術治療外傷性小腦幕切跡疝。結果:該術式暴露范圍廣，能清除手術側額顳頂部所有急性顱內血腫或腦壞死組織，有效降低顱內壓。隨訪半年，存活率為73.17%，病死率為26.83%。結論:單側標準外傷大骨瓣手術治療外傷性小腦幕切跡疝能獲得滿意的治療效果。

關鍵詞 標準外傷大骨瓣開顱術 外傷性小腦幕切跡疝

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.016

資料與方法

2003年3月～2007年12月采用標準外傷大骨瓣開顱手術治療外傷性小腦幕切跡疝82例，男58例，女24例;年齡14～70歲，平均32.6±10.2歲。受傷機制:車禍傷65例，墜落傷12例，棍棒鐵器等擊傷5例;GCS評分3～5分37例，6～8分41例，8～10分4例;術前顱腦CT檢查，中線偏移0.5～1.0cm 15例，1.0～1.5cm 35例，>1.5cm 32例，均出現瞳孔不等大過程;單純額顳部腦挫裂傷12例，同時合并腦內血腫20例，合并急性硬膜下血腫30例，合并急性硬膜外血腫8例，單純急性硬膜下血腫12例。有20例合并血氣胸、骨折、腹腔臟器損傷等。本組均出現外傷性小腦幕切跡疝而行手術治療，小腦幕切跡疝發生3小時內手術治療48例，3～6小時手術治療32例，6～12小時手術治療2例。術中棄掉骨瓣78例，顳肌下減壓漂浮骨瓣4例。術后病人復查頭顱CT新出現顱內血腫、腦挫裂傷、腦梗死、硬膜下血腫9例，原有挫裂傷灶增大10例，其中2次手術3例。

手術方法:采用單側(額顳頂)標準外傷大骨瓣開顱術。①仰臥，頭偏對側位約45°，手術側肩下墊高20°。②骨窗前至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩，向上頂部骨窗緣距離中線2cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當于一側幕上顱骨的2/3以上面積，平均12cm×15cm，清除合并存在的硬膜外血腫。③硬腦膜“+”字或放射狀剪開，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成形縫合。④顱內操作:仔細探查，徹底清除血腫及挫裂壞死組織，止血效果肯定。⑤血腫清除后，若腦膨出加劇，經積極處理后仍無法關顱時，可行額極、顳極切除內減壓。⑥術后進行硬膜擴大減張成形縫合，以恢復顱腔的生理密閉性。⑦術后早期復查CT以確定是否有新的出血灶或原有血腫增大。

結 果

隨訪6個月，本組存活60例(73.17%)，根據ADL(日常生活能力)分級法:Ⅰ級26例(31.71%)，Ⅱ級17例(20.73%)，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例，Ⅴ級5例;死亡22例(26.83%)。死亡原因:中樞神經功能衰竭14例，肺感染致呼吸衰竭6例，全身衰竭2例。

討 論

應用單側標準外傷大骨瓣開顱術中應注意以下幾點:①骨窗下緣盡量靠近顱底，但不超過顴弓，以利于后期顱骨修補成形。②腦疝時間較長，合并廣泛的腦挫裂傷或急性腦腫脹，血腫清除后腦壓仍高，腦搏動恢復緩慢者，應行去骨瓣減壓。發現腦搏動微弱或消失，常規行小腦幕切開術。③有大量蛛網膜下腔出血者，可撕破蛛網膜后反復沖洗，以減輕腦血管痙攣。④對硬膜下血腫行成腦疝時于顳部鉆第1骨孔即將硬膜開孔緩慢減壓。⑤常規抬起顳葉，緩慢沖洗顳底復位腦疝，主要依靠生理鹽水反復沖洗，借助流體的沖刷、漂浮作用，使疝入的腦組織松動。一旦腦疝復位成功，常可見到腦脊液自小腦幕游離緣向術野涌出。⑥要預見術中急性腦膨出情況，除不得已常規行硬腦膜減張成形縫合。⑦硬膜外前后放置兩根引流管充分引流。⑧術后早期行頭顱CT檢查以發現遲發性顱內血腫。

參考文獻

1 劉林林，景文記，梁建榮，等.顱內血腫腦疝期136 例治療分析.中華神經外科雜志，1997，13(3):182.

2 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，1998，14(6):381.