重組鏈激酶加硝酸甘油治療急性心肌梗死

摘 要 目的:觀察重組鏈激酶加硝酸甘油治療急性心肌梗死(AMI)能否提高療效及安全性。方法:對103例急性心肌梗死患者給予重組鏈激酶150萬U溶栓治療加持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油5天，觀察溶栓再通率、急性期死亡率、并發(fā)癥以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果:溶栓再通率89.1%，35天內(nèi)無1例死亡。出血發(fā)生率15.8%，無腦出血病例，無過敏發(fā)生，低血壓發(fā)生率3.1%。結(jié)論:重組鏈激酶加硝酸甘油治療急性心肌梗死可明顯提高再灌注率，降低死亡率，不增加不良反應(yīng)，是較為安全有效的方法。

關(guān)鍵詞 心肌梗死 重組鏈激酶 血栓溶解療法 硝酸甘油

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.020

資料與方法

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①持續(xù)胸痛超過半小時(shí)，口含硝酸甘油癥狀不緩解。②相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV，但應(yīng)排除早期復(fù)極綜合征。③發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)。④年齡在70歲以下。⑤患者家屬同意并簽字。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):①2周內(nèi)有活動(dòng)性出血，做過手術(shù)和有外傷史。②高血壓經(jīng)過治療血壓仍>160/100mmHg。③心原性休克血壓<90/60mmHg。④懷疑有主動(dòng)脈夾層。⑤有腦出血史，或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史。⑥出血性疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙。⑦半年內(nèi)用過鏈激酶。⑧原梗死部位的再梗死。

臨床資料:1997年5月～2008年10月按入選標(biāo)準(zhǔn)治療103例，女33例，男70例;年齡42～75歲，平均57.7±7.8歲;6小時(shí)內(nèi)32例，6～12小時(shí)61例;心肌梗死部位，前壁及廣泛前壁28例，下壁38例;其中3例合并右室心肌梗死，高側(cè)壁25例，其他12例。

治療觀察指標(biāo):常規(guī)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，血、尿常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，纖維蛋白原，心肌酶譜、血糖、血脂及肝腎功能。對合并高血壓者使用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖500ml使血壓在100～90/80～60mmHg之間(用恒速泵控制藥量)。對合并心源性休克者快速擴(kuò)容后采用上述方案控制血壓。

給予重組鏈激酶150萬U加5%葡萄糖100ml于60分鐘內(nèi)輸完。

實(shí)驗(yàn)室檢查及觀察指標(biāo):①記錄胸痛減輕時(shí)間及緩解時(shí)間。②記錄再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間并記錄心電圖。③溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)記錄1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以后3天內(nèi)每天記錄1次心電圖。④發(fā)病8小時(shí)起，每2小時(shí)復(fù)查CK-MB至20小時(shí)。以后3天內(nèi)每日復(fù)查1次全套心肌酶譜。⑤溶栓后3天內(nèi)每日復(fù)查1次尿常規(guī)，大便潛血及凝血酶原時(shí)間。⑥觀察并記錄有無皮膚、黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及腦出血。⑦記錄發(fā)病35天內(nèi)并發(fā)癥，包括心力衰竭、心律失常、心源性休克及梗死后心絞痛。記錄發(fā)病35天內(nèi)轉(zhuǎn)歸。

2.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(采用臨床溶栓再通指標(biāo)):①溶栓2小時(shí)內(nèi)胸痛緩解;②溶栓2小時(shí)內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降≥50%;③溶栓2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常;④CK高峰前移至16小時(shí)，CK-MB高峰前移至14小時(shí)。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合≥2條者為血管再通，但僅有①和③項(xiàng)除外。

不良反應(yīng):①過敏反應(yīng):發(fā)熱、皮疹及過敏性休克。②低血壓:收縮壓持續(xù)低于90mmHg者;③出血。

結(jié) 果

溶栓2小時(shí)內(nèi)胸痛緩解，完全緩解56例，緩解80%10例。②溶栓2小時(shí)內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降≥50%。

血管再通率:按臨床血管再通指標(biāo)判斷，血管再通率87.1%。未再通13例，其中下壁梗死2例。符合臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)者33例、3項(xiàng)者42例、4項(xiàng)者15例。發(fā)生再灌注心律失常者43例。其中緩慢心律失常(竇性心動(dòng)過緩，交界性心律，房室傳導(dǎo)阻滯)25例，室性心律失常(室性早搏、室速8例)。

不良反應(yīng):本組未出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)、皮疹及過敏性休克。低血壓1例收縮壓持續(xù)2小時(shí)<90mmHg，經(jīng)減用硝酸甘油后不能回升，停用硝酸甘油，給予阿托品1mg血壓回升至正常。8例出現(xiàn)1處或2處出血。其中5例為口腔黏膜及牙齦出血，為一過性滲血，3例鏡檢有紅細(xì)胞，均未處理而于第2～3天消失。無1例腦出血病例。

急性期(35天)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸:心律失常發(fā)生率41.9%，心源性休克3.2%。4周后檢查心動(dòng)圖，無室壁瘤形成，左室射血分?jǐn)?shù)均>50%，無1例死亡及原部位再梗死。

討 論

溶栓治療越早越好，多主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ腊l(fā)病后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，最好不超過12小時(shí)。新形成的血栓內(nèi)富含水分、結(jié)構(gòu)松散纖溶酶原含量高，鏈激酶易滲透到血栓內(nèi)并激活纖溶酶原使血栓溶解。從而使阻塞的血管在短時(shí)間內(nèi)得以再通，缺血的心肌得到重新灌注，挽救瀕死的心肌細(xì)胞，限制梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

硝酸甘油能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈緩解痙攣，改善心肌血氧供應(yīng)，降低心肌氧耗量。在硝酸甘油作用下，非缺血區(qū)阻力比缺血區(qū)阻力大，就迫使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管而流向缺血區(qū)，增加了缺血區(qū)的血液供給，亦稱此為擠壓作用。硝酸甘油亦能改善血管內(nèi)皮功能，發(fā)揮血管內(nèi)皮舒張因子的作用，改善血管順應(yīng)性，降低左室舒張末壓，增加運(yùn)動(dòng)耐量，防止心室肥厚。

硝酸甘油可以從兩方面加強(qiáng)鏈激酶的溶栓作用。①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠脈痙攣，增加動(dòng)脈內(nèi)徑，有利于鏈激酶滲入血栓內(nèi)激活纖溶酶原，溶解血栓。②通過激發(fā)血管內(nèi)皮舒張因子，改善血管內(nèi)皮功能，減少血栓形成，防止再梗死的發(fā)生。本組31例患者再通率87.1%，與國內(nèi)重組鏈激酶Ⅲ期臨床試驗(yàn)475例的血管再通率80.2%相似。且無腦血管意外事件發(fā)生，考慮與使用硝酸甘油持續(xù)滴注，可很好控制血壓，使腦血管張力降低有關(guān)。綜上所述，該方案是治療急性心肌梗死安全有效的方法。

參考文獻(xiàn)

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