改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫

摘 要 目的:探討改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的方法及效果。方法:回顧分析采用改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者67例臨床資料。結(jié)果:本組全部治愈，平均住院時(shí)間11天。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT46例，硬膜下均有積液，其中35例額部有少量積氣。術(shù)后48～72小時(shí)撥除引流管，術(shù)后1個(gè)月左右CT復(fù)查示殘腔少量積液3例。無(wú)硬膜下血腫、硬膜外血腫以及張力性氣顱。結(jié)論:改良鉆孔引流術(shù)既能徹底沖洗血腫腔，亦能探查血腫腔，降低復(fù)發(fā)率，降低術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠、療效較好。

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫 手術(shù)治療 改良鉆孔引流術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.022

資料與方法

一般資料:本組慢性硬膜下血腫患者67例，男51例，女16例;年齡50～80歲，平均70.3歲;血腫均位于額顳頂部，單側(cè)血腫57例，雙側(cè)血腫10例;血腫量60～150ml，平均105ml。

致傷原因:車禍傷28例，摔傷16例，原因不詳23例。有明確致傷原因的患者，受傷至就診時(shí)間18天～5個(gè)月。

臨床表現(xiàn):智能障礙、言語(yǔ)不清13例;頭痛、頭昏58例;肢體無(wú)力、偏癱32例。部分患者在上述表現(xiàn)的基礎(chǔ)上突發(fā)意識(shí)障礙而就診。

影像學(xué)檢查:均行頭顱CT 檢查，血腫呈低密度征象19例，呈等密度征象32例，呈高低混雜密度征象16例;腦中線移位5～10mm者29例，10～20mm者38例。

手術(shù)方法:均采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在冠狀縫后作顳頂部直切口，長(zhǎng)4～5cm，撐開(kāi)頭皮和顳肌，在顱骨上顳線下方鉆孔并擴(kuò)大骨窗直徑約2.5cm。先在硬膜上切小口，緩慢放出陳舊性血液，然后十字形切開(kāi)硬腦膜，電凝硬腦膜邊緣，使硬腦膜邊緣止血和皺縮，懸吊硬腦膜3～4針。將帶側(cè)孔的“8～10”號(hào)硅膠管輕柔放入血腫腔，用生理鹽水反復(fù)沖洗，依次向血腫腔各個(gè)方向斜行置入沖洗管并沖洗，沖洗液直接經(jīng)骨窗孔溢出并用吸引器吸除，沖洗液接近清亮后，向額部方向置引流管，引流管從切口后方另戳口引出，向血腫腔枕部臨時(shí)放入引流管1根，在骨窗處放明膠海綿，向臨時(shí)引流管中緩慢注入生理鹽水，讓顱內(nèi)氣體從切口和引流管中排出。縫合肌肉后再向臨時(shí)引流管中緩慢注入生理鹽水，拔出臨時(shí)引流管，關(guān)閉頭皮切口。引流管接閉式引流袋。術(shù)中如探查血腫腔有輕度機(jī)化血凝塊或干酪樣物，可將骨窗稍擴(kuò)大，直視下直接清除。

術(shù)后處理:術(shù)后平臥或頭低位，常規(guī)抗炎、補(bǔ)液等治療，術(shù)后第2天復(fù)查CT，48～72小時(shí)撥除引流管。

結(jié) 果

本組全部臨床治愈出院，無(wú)硬膜外血腫、張力性氣顱等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨診1～6個(gè)月，3例遺留少量硬膜下積液，未作處理，1年后復(fù)查頭部CT示腦組織復(fù)位滿意，硬膜下積液自行消失。其余病人均無(wú)明顯后遺癥，未見(jiàn)硬膜下血腫復(fù)發(fā)。患者生存質(zhì)量均恢復(fù)到發(fā)病前水平。

討 論

為減少并發(fā)癥，采用改良鉆孔引流術(shù)治療CSDH取得良好臨床效果。主要手術(shù)方法是在顱骨上顳線下方鉆孔并擴(kuò)大骨窗直徑約2.5cm。先在硬膜上切小口，緩慢放出陳舊性血液，然后十字形切開(kāi)硬腦膜，電凝硬腦膜切緣，懸吊硬腦膜3～4針，然后沖洗、引流。

此法在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):病例選擇上應(yīng)注意血腫覆蓋腦表面，一般位于額顳頂部，無(wú)分隔。血腫CT提示為等密度或低密度，對(duì)高密度血腫考慮開(kāi)顱手術(shù)。在顱骨上顳線下方鉆孔，這樣骨孔處有顳肌，術(shù)后一方面利于硬膜下液體通過(guò)顳肌吸收，另一方面局部無(wú)明顯凹陷，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。硬腦膜剛切開(kāi)時(shí)，切口要小，血腫排放不宜過(guò)快，以免顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致硬膜塌陷，腦組織移位過(guò)大，進(jìn)而撕裂腦皮質(zhì)血管及橋靜脈致繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。待硬膜下壓力降下后再切開(kāi)硬膜并懸吊。雙側(cè)CSDH宜先取血腫量大的一側(cè)手術(shù)，等量時(shí)先取非語(yǔ)言中樞側(cè)。沖洗要輕柔和徹底。有學(xué)者認(rèn)為CSDH沖洗引流，旨在通過(guò)“沖洗”而不是“引流”，改變血腫的“質(zhì)”，降低血腫復(fù)發(fā)率[1，2];CSDH術(shù)后常規(guī)給予充足補(bǔ)液，以利腦復(fù)脹。但本病患者多為老年人，心功能下降，特別要注意控制液體滴注速度，以防心衰。

總之，經(jīng)過(guò)改良鉆孔引流術(shù)治療CSDH，方法簡(jiǎn)單，既能徹底沖洗血腫腔，亦能探查血腫腔，降低復(fù)發(fā)率，降低術(shù)后并發(fā)癥，是治療慢性硬膜下血腫安全、可靠、療效較好的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

1 余曉青，孫德，吳瓊.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫65例.中國(guó)臨床神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，86:144.

2 余曉青，陳勇軍，陳愛(ài)旺，等.鉆顱單純沖洗術(shù)治療慢性硬膜下血腫.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2004，4:397.