硬脊膜損傷及腦脊液漏的防治

摘 要 目的:探討硬脊膜損傷的分型處理及腦脊液漏的防治措施。方法:回顧硬脊膜損傷44例及術(shù)后腦脊液漏9例的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果:44例硬脊膜損傷均經(jīng)修補手術(shù)，9例發(fā)生腦脊液漏。其中2例經(jīng)二次手術(shù)修補硬脊膜均治愈出院。未發(fā)生感染及腦脊液囊腫。結(jié)論:對于發(fā)生的硬脊膜損傷進(jìn)行修補，術(shù)后正規(guī)保守治療，大多數(shù)腦脊液漏可以保守治愈，少數(shù)保守治療無效者需再次手術(shù)重新修補硬脊膜。

關(guān)鍵詞 硬脊膜損傷 修補 腦脊液漏

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.024

資料與方法

2002年3月～2008年4月術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷病例44例，占同期脊柱手術(shù)的5.9%(44/744);男38例，女6例;年齡22～72歲，平均49.7歲。其中脊柱骨折致硬脊膜損傷22例，發(fā)生腦脊液漏4例，腰椎間盤突出及椎管狹窄擴(kuò)大術(shù)致硬脊膜損傷15例，3例發(fā)生腦脊液漏。椎管腫瘤切除術(shù)致硬脊膜損傷7例，發(fā)生腦脊液漏2例。硬脊膜損傷部位:胸段8例，其中腫瘤6例，胸椎管狹窄2例;胸腰段21例，其中骨折16例，腫瘤5例;腰3～腰5段15例，腰椎間盤及腰椎狹管窄手術(shù)9例，骨折3例，腫瘤1例，腰椎滑脫復(fù)位術(shù)2例。1例腰1骨折脫位術(shù)后及1例腰間盤突出術(shù)中撕裂腰5神經(jīng)根腋下部修補術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，保守治療無效，二次手術(shù)修補治愈。

硬脊膜損傷分型:按照韋敏克等分型標(biāo)準(zhǔn)[1]將硬脊膜損傷及腦脊液漏分為四種(前方破裂，神經(jīng)根腋下破裂，后方破裂，神經(jīng)根部破裂)。本組中前方破裂4例，1例因骨折脫位僅修補后方及側(cè)旁硬脊膜，術(shù)后腦脊液漏。神經(jīng)根腋下破裂17例，其中1例修補后發(fā)生腦脊液漏經(jīng)二次手術(shù)修補治愈。后方破裂21例;神經(jīng)根部破裂2例。

術(shù)中硬脊膜損傷及腦脊液漏的處理:術(shù)中一發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷應(yīng)立即取頭低足高位，根據(jù)硬脊膜損傷的程度進(jìn)行修補。①硬膜撕裂無缺損及硬膜缺損小于1/4周徑者，予以6/0或7/0無創(chuàng)線間斷或連續(xù)縫合，針距<3mm，邊距1mm。②硬脊膜缺損小于2/4周徑，則切取相應(yīng)大小腰背部深筋膜片縫合修補。③硬膜缺損超過2/4周徑以上者，則切取超過椎管寬度的相應(yīng)長度腰背部深筋膜片，于上下硬膜及兩側(cè)椎管嚴(yán)密縫合修復(fù)，至不見腦脊液漏出。硬脊膜修復(fù)后，于硬膜外及深筋膜縫合修復(fù)處注灑纖維蛋白膠，再于其上覆蓋1層明膠海綿，椎管內(nèi)留置引流管1根，逐層嚴(yán)密縫合切口。

術(shù)后治療:均采取側(cè)臥或俯臥體位，局部厚敷料輔以強力腰圍加壓包扎。注意及時更換浸濕的切口敷料，密切觀察腦脊液的引流量、顏色。根據(jù)引流量的多少分為:輕型:<200ml/日;中型:200～500ml/日;重型:>500ml/日[2]。使用在腦脊液濃度分布較高的抗生素，預(yù)防術(shù)后并發(fā)感染。腦脊液引流量在術(shù)后3天內(nèi)減少到30ml/日以下即可拔出切口下的引流管;如果3天后腦脊液引流量不減少或大于200ml/日者，多需二次手術(shù)重新修補。同時預(yù)防低顱壓癥，必要時予以白蛋白和血漿支持治療。

結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間9個月～5年，平均2年4個月。所有患者經(jīng)治療后傷口愈合良好，一般情況良好。未留有腦脊液漏的后遺癥。

討 論

由致密結(jié)締組織構(gòu)成，厚而堅韌，形成一長筒狀的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相續(xù)，向下在平第2骶椎高度形成一盲端，并借終絲附于尾骨。硬脊膜囊內(nèi)有脊髓和31對脊神經(jīng)根，每對脊神經(jīng)根穿硬脊膜囊時被包被形成神經(jīng)外膜，并與椎間孔周圍的結(jié)締組織緊密相連，起固定作用。

脊椎骨折或手術(shù)醫(yī)源性硬脊膜損傷是臨床上常見的并發(fā)癥，處理得當(dāng)與否直接影響病人預(yù)后。硬脊膜損傷重在預(yù)防。在腰椎間盤手術(shù)中，由于椎間盤突出反復(fù)發(fā)作、腰穿或局部封閉等炎性刺激，或纖維環(huán)破裂髓核脫入椎管可造成硬脊膜粘連。在分離前側(cè)硬脊膜與椎間盤時易發(fā)生前側(cè)硬脊膜損傷，硬脊膜與周圍組織粘連或形成瘢痕者，其范圍一般不大，在四周分離清楚后，用剪刀剪斷。神經(jīng)根周圍多為條索狀或膜狀粘連，用神經(jīng)鉤沿神經(jīng)走行方向分離，將粘連帶挑起，尖刀割斷。分離要按解剖層次處開始，采用銳性分離[3]。術(shù)中一旦損傷硬脊膜，即應(yīng)修補，防止腦脊液漏的發(fā)生。如神經(jīng)根腋下破裂腦脊液漏在修復(fù)神經(jīng)根腋下?lián)p傷時，縫合打結(jié)強調(diào)無張力，打結(jié)過程中的牽拉力會造成破口的擴(kuò)大，即所謂“越縫越大”。有時因不愿擴(kuò)大椎板而致上或下端縫合不嚴(yán)，術(shù)后可出現(xiàn)腦脊液漏[4] 。當(dāng)硬脊膜損傷較大或伴缺失，單純的縫合修補難以達(dá)到目的時，通過自體組織(脂肪、肌肉和筋膜)填塞、覆蓋等加強縫合而密閉缺損的硬脊膜，從而達(dá)到間接縫合的效果。在這些傳統(tǒng)修補方法之后，再在硬膜修復(fù)層表面涂灑生物蛋白膠，其上再蓋以明膠海綿，放置引流管，然后逐層嚴(yán)密縫合切口。這樣多層次的防滲漏處理，使腦脊液漏的發(fā)生率降低到最低水平。

脊柱手術(shù)后常規(guī)留置硬膜外引流管，不但可以引流傷口中的瘀血，也便于觀察是否有腦脊液漏的存在，以便及時處理。引流管放置在肌肉豐富的骶棘肌內(nèi)，并遠(yuǎn)離切口處有一較長的走行區(qū);同時皮膚、皮下及筋膜、肌肉入口不在一個平面、有一定的錯位，我們稱之為“三錯位長距離置管法”。三錯位長距離置管法的優(yōu)點是皮膚、皮下與筋膜、肌肉三層的穿刺口不在同一平面上，同時引流管走行距離較長，且在豐富的肌肉內(nèi)，拔管后沒有通道腔隙，防治了腦脊液從引流口漏出。術(shù)后每天觀察引流量、引流物色澤及患者全身情況，如每日引流量在30ml以下，3天后拔出引流管。如每日引流量在100ml以上，則應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)后采取相應(yīng)措施，預(yù)防和治療腦脊液漏，包括:頭低腳高位，切口處加壓包扎，24～72小時內(nèi)拔除引流管，應(yīng)用抗生素防治感染，補充白蛋白或血漿，防治咳嗽、咳痰、便秘等等。

參考文獻(xiàn)

1 韋敏克，梁斌.脊柱手術(shù)硬脊膜損傷及腦脊液漏的防治進(jìn)展.中國矯形外科雜志，2008，10:756-758.

2 王宵光，王淙清.下腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理.頸腰痛雜志，2006，27(5):347-349.

3 趙震穎，楊國慶，鮑根喜.腰椎術(shù)后腦脊液漏的防治.實用骨科雜志，2005，11(5):440-441.