室性早搏的發生及其臨床意義的探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.030

室性過早搏動(VPBS)是臨床上常見的心律失常，它可出現在器質性心臟病患者，亦可見于正常人。怎樣識別VPBS的功能性(良性)或器質性(惡性)，尋找室性早搏的病因、發生機制、選擇治療方案及預后判定，是內科醫生經常遇到的難題。從動態心電圖(DCG)角度探討VPBS的發生率及其臨床意義，現報告如下。

24小時DCG對VPBS的檢出率

24小時DCG監測發現，健康成人中VPBS的發生率為17%～100%，十分常見，且隨年齡增長而增多。7%～22%的正常成年人，77%的老年人可出現復雜性VPBS。復雜的室性異位搏動是指VPBS>30次/小時，VPBS呈多形、聯律、成串或RonT現象[1]。復雜性及頻發性VPBS以器質性心臟病者多見。

對VPBS良惡性質的區別及其臨床意義

VPBS特征與頻率:1980年Moss和Roohester根據1000例AMI患者VPBS特征、頻率劃出高危組與低危組，即VPBS出現早、頻率高、呈多形多源形態，有短陣室速者為高危組;VPBS出現較晚、單源形態、頻率低，少有聯律出現為低危組。

VPBS的起源部位:多數文獻報道，源于左室者以器質性心臟病居多。

VPBS落入的時期:VPBS落在心肌的易損期時，即VPBS落到T波上稱之為RonT現象，誘發室速、室顫的危險性大。但有學者報道VPBS落在P波上，即RonP現象，更易誘發室速，尤其對于有心臟病患者更應重視。RonP誘發室速可能是在左室舒張功能減損的情況下，左房擴大或(和)壓力升高，心房收縮力量增強，牽拉了心室，于是誘發室性早搏或系列心室電活動。

VPBS的形態:根據VPBS的形態可以初步區別是否存在基礎心臟疾患。無器質性心臟病的VPBS特征:提前出現的VPBS振幅大，通常在20mm以上，邊緣光滑，無切跡或輕微挫折。QRS的寬度較窄，一般<120ms。T波與QRS主波方向相反，雙肢不對稱。ST段緊跟S波結束后立即呈下斜型下移，無水平或凸面向上的ST段。有器質性心臟病的VPBS形態特征如下:過早的QRS波振幅低10mm，或<10mm，寬>120mm，甚至可寬到180mm。QRS波形態明顯畸形，邊緣不規則，有明顯切跡。下移的S段呈水平型，倒置的T波底部變尖而雙肢對稱，T波亦可能與主波方向一致。

VPBS伴隨其他心電圖異常:①VPBS后第一個竇性搏動的T波形態異常，多數報道認為常見于有器質性心臟疾患者。②VPBS同時伴有主導心律ST-T段異常，特別是ST段呈水平型者，多見于器質性心臟疾患。③VPBS伴有其他心律失常或傳導阻滯，如合并房顫、陣發室上速、房室傳導阻滯、完全性束支阻滯、竇性停搏、嚴重的竇性心動過緩等，仍以器質性心臟病多見。④伴有T波電交替是高危心臟或全身有重要其他疾患的征象，應及時查找原因，并予以處理。⑤VPBS后心率震蕩現象消失，表明有嚴重心臟疾患，也是惡性室性心律失常的先兆。

由此可見，臨床上對于有室性早搏的患者，首先應考慮做全面檢查，尋找早搏的原因，如果有心臟疾患，還應進一步了解患者的心功能狀況、心臟病性質及估測病情，結合年齡、全身狀況、有無其他重要疾患等來區別室早的良惡性。嚴重者予以充分重視，積極治療，以防意外。復雜性及頻發性室早和短陣室速，以器質性心臟病者多發，并與其心臟病的嚴重程度和(或)心功能狀態有關。多源性和(或)成對性的室早同室速的發生有密切聯系，不可忽視。