宮腔鏡治療子宮肌瘤的療效觀察

摘 要 目的:評價(jià)宮腔鏡手術(shù)治療各種類型黏膜下子宮肌瘤的療效及安全性。方法:經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷黏膜下子宮肌瘤108例，經(jīng)宮頸行宮腔鏡電切術(shù)，根據(jù)術(shù)后月經(jīng)改善情況，剩余肌瘤有無增長，是否再次手術(shù)等將療效分為滿意和不滿意。結(jié)果:應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下肌瘤均1次手術(shù)成功，術(shù)中出血量20～180ml。無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨診時(shí)間3～24個(gè)月，術(shù)后滿意率0～Ⅰ型為100%，Ⅱ型為93.44%。結(jié)論:治療黏膜下子宮肌瘤，宮腔鏡手術(shù)是最佳選擇，正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格B超監(jiān)測是提高手術(shù)療效和安全性的保障。

關(guān)鍵詞 子宮肌瘤 宮腔鏡手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.040

本研究對應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤108例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

子宮肌瘤分類:根據(jù)國際宮腔鏡中心荷蘭分中心標(biāo)準(zhǔn)，按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系將黏膜下肌瘤分為3種類型。0型:為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴(kuò)展<50%;Ⅱ型:無蒂，向肌層擴(kuò)展>50%。

手術(shù)適應(yīng)證:①有經(jīng)量過多或異常子宮出血癥狀;②肌瘤大小一般<6cm;③排除子宮惡性疾患;④多發(fā)性子宮肌瘤<3個(gè)，以黏膜下子宮肌瘤為主。

術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)時(shí)間選在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進(jìn)行為宜。術(shù)前晚常規(guī)在受術(shù)者陰道后穹隆放置400μg米索前列醇軟化擴(kuò)張宮頸。子宮肌瘤脫出到陰道內(nèi)者術(shù)前常規(guī)陰道擦洗。

方法:手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉，截石位，充盈膀胱到宮底能完全暴露與B超監(jiān)護(hù)下。宮口擴(kuò)張至10號擴(kuò)張器，置入切割鏡，用5%葡萄糖液連續(xù)灌流，血糖高者則用25%甘露醇為膨?qū)m液。設(shè)置的切割電極功率為80W，凝固電極功率為60W。0型肌瘤先找到瘤蒂，自根部完整切除;Ⅰ型肌瘤，在瘤根靠近宮壁處作對應(yīng)電切，使瘤根變細(xì)，卵圓鉗鉗夾，按順時(shí)針旋轉(zhuǎn)使肌瘤脫離宮壁后完整夾出;Ⅱ型肌瘤，先用B超掃描肌瘤定位，用針狀電極局部宮壁開窗，使肌瘤內(nèi)突，切除肌瘤組織，靜滴催產(chǎn)素使子宮收縮，壁間殘余肌瘤漸次突入宮腔，再次電切直到切平為止。出血處高頻電刀電凝止血。切除組織均送病理檢查。

術(shù)中監(jiān)護(hù):手術(shù)全過程必須在B超的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)護(hù)患者血壓，脈搏，血氧飽和度，保證患者生命體征平穩(wěn)。

結(jié) 果

手術(shù)情況:83例0～Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切除，Ⅱ型黏膜下肌瘤11例1次切除，4例大部切除，切除范圍≥70%，無1例因切除不徹底而出現(xiàn)臨床癥狀，無子宮穿孔，感染，低鈉血癥的發(fā)生。術(shù)中出血20～180ml，住院時(shí)間2～6天，術(shù)后病理檢查均為子宮平滑肌瘤。

術(shù)后情況:預(yù)防應(yīng)用抗生素3天，術(shù)后23例一過性發(fā)熱，體溫37.5～38.1℃，但所有的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均在正常范圍，47例術(shù)后2天內(nèi)有陣發(fā)性宮縮痛。術(shù)后第1周均有少于月經(jīng)量的出血，以后逐漸減少并轉(zhuǎn)變?yōu)檠曰驘o色水樣排液，2～3周消失。

討 論

手術(shù)成功的關(guān)鍵是病例的選擇:宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇與安全性宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤安全有效，適應(yīng)證的選擇十分重要，應(yīng)遵循以下原則:①0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤是宮腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證;②Ⅱ型黏膜下肌瘤應(yīng)視突向?qū)m腔的程度而決定手術(shù)方式，一般突向?qū)m腔應(yīng)>50%，這樣術(shù)中切除肌瘤時(shí)由于電切割刺激子宮壁，使子宮收縮，可將肌壁間肌瘤擠向?qū)m腔，以保證術(shù)中肌瘤的切除范圍≥70%;③欲切除肌瘤的大小應(yīng)<6mm，否則切除難度增大，手術(shù)時(shí)間延長;④對于多發(fā)性子宮肌瘤，要選擇以黏膜下肌瘤為主的患者。宮腔鏡手術(shù)的安全性是婦科腔鏡醫(yī)生一直關(guān)注的問題，因?qū)m腔鏡手術(shù)是以電能量作用于肌瘤及子宮內(nèi)膜，使電能轉(zhuǎn)變成熱能，以達(dá)到電切除或電凝的效果。所以宮腔鏡手術(shù)是把雙刃劍，由于宮腔術(shù)野狹小，電能的傳導(dǎo)又難以估量，子宮穿孔時(shí)有發(fā)生，其發(fā)生率0～5%[1]，變微創(chuàng)為巨創(chuàng)。Romer在其報(bào)道中指出，其大部分位于肌壁間黏膜下肌瘤的宮腔鏡手術(shù)，同時(shí)在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下，由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。他認(rèn)為，TCRM手術(shù)難度大，但安全，是值得采用的保守手術(shù)。本組68例黏膜下肌瘤，均順利完成手術(shù)，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

TCRM術(shù)在治療黏膜下子宮肌瘤方面雖然具有其他方法不可比擬的優(yōu)越性，但操作不慎亦會導(dǎo)致如子宮穿孔、大出血、低鈉血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命。所以，手術(shù)中應(yīng)注重以下幾個(gè)問題:①術(shù)中B超監(jiān)測的重要性:腹部B超不但要有高的分辨率，而且要有專業(yè)人員來操作，這對于切除肌壁間肌瘤，判定肌瘤壁間部分與四周肌壁的界限十分有用。另外，在一部分需切除子宮內(nèi)膜的患者可監(jiān)測子宮內(nèi)膜切除的深度，防止子宮穿孔。②提高手術(shù)質(zhì)量確保術(shù)后療效:宮腔鏡手術(shù)的預(yù)后與手術(shù)質(zhì)量的關(guān)系非常密切[2]。由于較大肌瘤表面都有豐富的營養(yǎng)血管，切除時(shí)易造成出血，影響視野，增加手術(shù)難度，而且較大肌瘤創(chuàng)面大，并有很好的血運(yùn)，手術(shù)時(shí)間延長易造成低鈉血癥。故要求手術(shù)者熟練把握宮腔鏡檢查技術(shù)后再進(jìn)行手術(shù)操作。操作上應(yīng)由易到難，手術(shù)時(shí)間盡可能控制在60分鐘以內(nèi)。③熟悉各種器械和設(shè)備并加以選擇:宮腔鏡手術(shù)將光、電、機(jī)械合為一體，術(shù)者不但要有光、電學(xué)的基礎(chǔ)知識，同時(shí)要熟悉各種器械的物理性能，對熱損傷的原理更要把握，操作中忌粗暴，在不損傷宮頸和宮體的情況下切除病變組織。④術(shù)后觀察:假如懷疑手術(shù)中出現(xiàn)了對四周組織的電熱損傷，要留院觀察2～3天。注重有無四周臟器損傷的癥狀、體征發(fā)生，采用B超等多種輔助檢查方法，必要時(shí)行腹腔鏡探查。

參考文獻(xiàn)

1 馮纘沖.實(shí)用宮腔鏡學(xué).上海:上?？萍即髮W(xué)出版社，1999:43-44，.

2 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(7):2224.