肺栓塞的診療進展

摘 要 肺動脈栓塞是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起的一種嚴重的臨床綜合癥，以血栓栓塞引起者較多見。近年來發病率不斷增加，已經引起臨床醫生的注意。但肺栓塞缺乏特異性的癥狀和體征，臨床誤診率很高。肺動脈造影被認為是診斷肺栓塞的“金標準”，但為有創檢查，應用受限;螺旋CT目前普遍應用，已成為診斷肺栓塞的主要手段。目前肺栓塞的治療主要包括:一般治療、抗凝治療、溶栓治療、介入治療和外科手術治療。其中溶栓抗凝治療是最有效、最主要的內科治療方法，手術和介入治療適用于危重大塊肺栓塞患者。介入治療對危重患者有廣闊前景。

關鍵詞 肺栓塞 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.041

肺栓塞的診斷

由于肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，臨床誤診率據報道高達67%。在美國有11%死于發病1小時內，89%至少活到1小時以上，但能夠得到及時診斷者僅29%，治療患者92%可存活，8%死亡。因此提高對本病的認識非常重要。

臨床診斷:具有肺栓塞的危險因素，突發胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，以及出現呼吸急促、增快、心率增快、肺動脈第二心音亢進等體征者，應考慮肺栓塞的可能。肺栓塞的危險因素包括:深靜脈血栓形成、長期臥床、長期制動、外科手術、創傷、肥胖、嚴重內科疾病、服用激素類藥物、惡性腫瘤等。其中下肢深靜脈血栓形成是最常見的危險因素(40%)[1]。本文亦主要探討血栓性肺栓塞的診斷和治療。本病缺乏特異性的癥狀和體征，胸痛、呼吸困難、咯血三聯癥臨床只有26%的患者出現，有的報道甚至更低，所以一旦可疑癥狀出現應立即進一步檢查。

肺栓塞的診斷篩查檢查:臨床懷疑肺栓塞時，應進一步檢查胸部X光片、EKG、動脈血氣分析、D-二聚體、超聲心動圖檢查。胸片檢查發現肺紋理稀疏、肺野透過度增加、右下肺動脈明顯增寬或截斷等征象在診斷肺栓塞方面具有一定的價值。程顯生等[2]報道其發生率為24.4%。動脈血氣應列為常規檢查，常表現為低氧血癥、低碳酸血癥，有報道66例肺栓塞患者，動脈血氣分析缺乏特異性，只具有參考價值。Egernager等研究顯示，若結合血氣分析中PaO₂>80mmHg，對排除急性肺栓塞的預計值可達100%。UCG具有檢查方便、操作靈活的特點。近年認為右心室局部室壁運動異常是急性肺栓塞的特異征象。

肺栓塞的確定診斷檢查:肺動脈造影被認為是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性98%，特異性95%～98%。放射性核素肺灌注顯像和增強CT是重要的無創檢查方法，目前已成為肺栓塞應用最廣和最具有價值的首選方法。核素檢查發現肺段性放射性稀疏、缺損者具有診斷意義。

肺栓塞的治療

肺栓塞一旦診斷，應抓緊時間爭分奪秒，積極治療。包括一般治療、抗凝治療、溶栓治療、介入和外科治療。

一般治療:大面積肺栓塞發病后1～3天最危險。應入監護室監測血壓、心率、呼吸、心電圖、動脈血氣，予以吸氧，止痛必要時可用杜冷丁、嗎啡。出現低血壓休克者予以多巴胺靜滴，以維持收縮壓在90mmHg以上。

抗凝治療:抗凝治療是血栓性肺栓塞治療的最基本手段，普通肝素首先靜注5000U，以后每小時500～1000U維持，將APTT延長對照組1.5～2.0倍，為預防新的血栓或血栓延長，一般使用7～10天。低分子肝素與普通肝素相比，半衰期長，出血傾向低，被廣泛應用，劑量為6150U，皮下注射，每12小時1次。吳大瑋等報道[3]對于臨床高度懷疑肺栓塞者，在等待診斷檢查結果期間，即可使用肝素或低分子肝素進行有效地抗凝治療。虞振委等[4]報道低分子肝素和普通肝素抗凝治療有效率相同，均為88.9%。

溶栓治療:目前常用的溶栓藥物有尿激酶和重組的組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(r-pt)。尿激酶為一代溶栓藥物，屬外源性纖維蛋白溶酶原激活劑，其特點是溶栓作用強，但缺乏纖維蛋白特異性，容易造成嚴重出血。r-pt屬于二代溶栓藥物，具有高度選擇性，對纖維蛋白有特異性。溶栓的絕對禁忌證包括:近期(14天)有活動性胃腸道出血，近2個月有腦出血、顱內或脊柱創傷性手術，有活動性顱內病變如腫瘤、血管畸形。有人報道23例肺栓塞患者溶栓治療有效率為93.8%，明顯高于對照組74.1%(P<0.05)。亦有報道37例肺栓塞患者，溶栓加抗凝治療的緩解率90.47%，明顯高于單用抗凝者的62.5%。因此，溶栓加抗凝治療是肺栓塞的主要治療手段。

外科治療:外科治療包括外科手術和介入治療。主要用于危重患者，大面積肺栓塞的治療。甘輝立等[5]報道急性肺栓塞圍手術期死亡率達44.4%。肺動脈介入治療很有前景，較手術創傷小，可行導管溶栓、碎栓和取栓術。曹艷君等[6]報道15急性大塊血栓肺栓塞患者，死亡8例，其死亡率達53.3%，他們認為緊急肺動脈導管治療是降低病死率的有效方法。楊東等[7]報道32例下肢深靜脈血栓致急性肺動脈栓塞者，實施經皮穿刺下腔靜脈濾器置入和肺動脈碎栓，局部管腔溶栓治療以開通肺動脈，除1例死于腦出血外，其余31例效果顯著，均無再發肺栓塞，認為此介入方法安全有效。

總之，只要提高對本病的認識，早期診斷，早期治療，尤其是溶栓加抗凝治療的廣泛應用，定能進一步降低病死率，改善患者的預后。

參考文獻

1 程克斌，王樂民，宋浩明，等.肺栓塞46例臨床分析.同濟大學學報.2006，27(1):88-90.

2 程顯生，程芮，馬秀平，等.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用.中華心血管雜志，2001，29(5):274-276.

3 吳大瑋，耿治英，等.肺血栓栓塞的抗凝治療.新醫學，2006，37(9):573-575.

4 虞振委，洪武軍，等.低分子肝素治療肺栓塞18例分析.臨床肺科雜志，2006，11(2):260.

5 甘輝立，張健群，等.肺動脈栓塞外科治療54例臨床分析.中華外科雜志，2008，(1):48-51.

6 曹艷春，仇寶華，等.急性大塊血栓性肺栓塞15例臨床分析.中華老年心血管雜志，2006，8(8):540-542.

7 楊冬，紀東華，等.急性肺動脈栓塞的介入治療.中國呼吸與危重監護雜志，2006，(5):39-41.