改良胃部切斷線胃十二指腸無張力吻合術探討

摘 要 目的:探討胃切除新的胃、十二指腸吻合方式，拓寬畢氏Ⅰ式吻合術的適應證。方法:將6例需行胃、十二指腸潰瘍手術病人改良胃部切斷線，在胃大彎側留5cm寬前后壁，保留血運，向遠側延長3cm做成管狀與十二指腸吻合。結果:隨訪19個月胃鏡復查無潰瘍復發，吻合口順利通過。結論:掌握好胃延長管大小和血運，發生吻合口瘺和狹窄的機會少，胃排空良好，使用吻合器操作更簡單，使部分僅能完成畢Ⅱ式吻合的手術轉為畢Ⅰ式吻合，可減少術后并發癥，提高生理適應性。

關鍵詞 胃 十二指腸 無張力吻合

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.047

資料與方法

本組胃、十二指腸潰瘍病人6例，胃小彎潰瘍2例，胃容積小。十二指腸潰瘍4例;年齡48～61歲;病程9個月～5年;均有不正規抗潰瘍治療史，4例十二指腸潰瘍中:1例合并較大后壁穿透、出血;3例合并幽門梗阻。

適合條件:①幽門竇部并病變(潰瘍、良性腫瘤)，或十二指腸前壁潰瘍，病變能切除者。②估計十二指腸寬度夠用(吻合口≥3cm)。③胃于十二指腸吻合后有張力者。

手術操作方法:①切口:選用上腹正中切口或右上腹旁正中切口。②探查病變:大部分病人在術前均可確定診斷。但是少數病人仍需根據術中探查來確定診斷和決定術式。胃潰瘍多發生于小彎，潰瘍處的胃漿膜面可見到瘢痕樣改變，如有活動性潰瘍，瘢痕表面有炎性浸潤，稍發紅，觸之較硬。少數病人，由于潰瘍與小網膜粘連，使小網膜短縮增厚，造成潰瘍與肝門附近組織粘連;有時由于小彎增厚短縮，嚴重者潰瘍可粘連靠近賁門部;胃后壁潰瘍有時穿通到胰腺，需切開胃結腸韌帶進行探查。十二指腸潰瘍多發生在球部，常使球部變形，也可見到瘢痕樣改變。有時潰瘍與胰腺、膽囊、膽道、門靜脈互相粘連。十二指腸潰瘍并發幽門梗阻的病人，幽門輪部明顯狹小，胃體明顯擴大，胃壁增厚，甚至有水腫。了解這些改變，有助于選擇術式及防止術中的副損傷。經探查未發現病變者，可切開幽門竇部直視探查，有時可發現早期癌。③游離胃結腸韌帶:在胃結腸韌帶中部無血管區，將其切開，于胃網膜血管弓的上方用止血鉗向左集束鉗夾、切斷、結扎胃結腸韌帶，直至胃網膜右動脈末第2支，保留胃網膜左動靜脈血管。再向右游離至幽門竇部附近，常見胃后壁與胰腺被膜及橫結腸系膜有粘連，靠近胃壁將其剪開直至幽門下方，注意勿損傷中結腸動脈。④游離肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶:用右手輕輕將胃大彎向下牽拉，左手食指經胃后面向上將肝胃韌帶于無血管區剝開裂孔。由此向右游離，結扎肝胃韌帶。至幽門右側十二指腸球部上緣，將肝十二指腸韌帶內的胃右動脈游離、鉗夾、切斷、雙重結扎。向左游離肝胃韌帶，靠近胃壁將胃左動脈的第二末支切斷、結扎。至此，已將胃游離2/3左右。將十二指腸周圍的粘連及細小血管逐步游離結扎，直至將十二指腸游離出約2cm，以備吻合用。⑤切斷遠端:在十二指腸球部潰瘍遠側置一把直止血鉗。注意遠端止血鉗外側應保留1.0cm以上的游離的十二指腸，以備吻合。將斷端包以干紗布，以防止污染腹腔。⑥切斷胃(見圖1):在胃體部預定切斷線的遠端鉗從小彎側上胃鉗，大彎側留約5cm勿傷及。緊靠胃鉗端，邊切斷，邊用4號絲線做全層結節縫合，將小彎側閉鎖。⑦胃、十二指腸減張縫合(見圖2):將胃大彎側留置延長的管與十二指腸吻合。先全層縫合，后漿肌層加強縫合，吻合口能通過兩橫指即可，將為減壓管透過管狀及吻合口，送入十二指腸。⑧固定胃:胃后壁與胰腺被膜縫合固定2～3針，網膜固定于胃，逐層縫合腹壁。⑨術后處理:同原胃十二指腸吻合術，特別注意胃排空情況，因為水腫，早期排空有輕度不全，術后繼續予以持續胃腸減壓，給質子泵抑制劑等。

結 果

6例均痊愈出院，術后2例早期進食后上腹張，對癥治療后恢復。隨訪最長19個月，胃鏡復查2例無潰瘍，吻合口通過順利。有少量反流。

討 論

在上消化道潰瘍手術治療，胃大部切除術胃腸吻合中，畢Ⅰ式與畢Ⅱ式手術有很大差異[1]，畢Ⅰ式胃腸吻合術，即胃大部切除殘胃與十二指腸吻合術[2]，但十二指腸潰瘍、胃潰瘍胃容積小，由于十二指腸短，胃和十二指腸吻合有張力或不能吻合。畢Ⅱ式胃腸吻合術，既胃大部切除后縫合十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側吻合術。吻合無張力，胃切除較多，潰瘍復發率低。但改變正常生理關系，十二指腸液流經胃腸吻合口，手術比較復雜，術后并發癥和后遺癥多[3]。但十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有張力，難行或不能做畢Ⅰ式胃腸吻合術。改進后的術式術后病人的近遠期并發癥少，效果較傳統術式滿意，術后病人的生活質量高。新術式能有效地減少和防止輸入袢梗阻、十二指腸殘端漏、胃空腸吻合口漏、反流性胃炎、食管炎、傾倒綜合征等并發癥的發生，并能改善術后病人營養吸收不良的狀況。以前對胃十二指腸吻合有困難，尤其張力較大時可采用游離十二指腸外側，但有一定限制。

我們用胃大彎側留置管狀與十二指腸吻合，操作不復雜，也可采用消化管狀吻合器手術吻合，胃體與十二指腸間形成約5cm×3cm胃大彎側留管狀結構，其管狀腔可以緩解十二指腸液返流，延遲胃的排空，胃十二指腸潰瘍的多發部位胃竇、胃小彎、十二指腸球部，大彎側留少量面積保證了潰瘍切除和未明顯增加殘胃，卻拓寬了畢(Biiroth)Ⅰ式胃腸吻合術的適應證，保留畢Ⅰ式手術的優點，且胃十二指腸間吻合無張力。但術中要注意保留大彎側血運，掌握好適應證，大彎側留置不宜過長過窄。該術式簡單易行，安全可靠有效，更接近生理功能，具有一定的臨床應用價值。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢，等.胃十二指腸疾病.外科學，441-469.

2 黃志強.腹部外科學基礎.北京:人民衛生出版社，1988:129-133.

3 吳孟超.腹部外科學.上海:上海科學技術文獻出版社，1992:81-93.