醫(yī)源性脾損傷的防治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.049

資料與方法

2003年1月～2008年6月手術(shù)中發(fā)生脾損傷51例，占脾損傷的20.48%。男43例(84.31%)，女8例(15.69%);年齡18～75歲，58～73歲(90.69%)，中位年齡66歲。脾損傷發(fā)生在胃癌手術(shù)34例(66.67%)、胃十二指腸手術(shù)7例(13.73%)、食管癌手術(shù)6例(11.76%)、肝腫瘤手術(shù)3例(5.88%)、結(jié)腸造瘺術(shù)1例(1.96%)。手術(shù)時(shí)脾損傷主要表現(xiàn)為左上腹?jié)B血不止或術(shù)畢發(fā)現(xiàn)脾裂傷。脾損傷的部位主要為脾包膜撕裂共43例(84.361%)、脾門脾蒂裂傷8例(15.69%)。手術(shù)時(shí)脾損傷的原因?yàn)榉逝植∪饲锌谳^小，牽拉過度。損傷脾臟僅1例作縫合修補(bǔ)成功，其余均作了脾切除，術(shù)后無并發(fā)癥和死亡。文獻(xiàn)報(bào)道多種疾病可并發(fā)脾破裂。

討 論

醫(yī)源性脾損傷有兩個(gè)概念，一是脾臟鄰近臟器手術(shù)時(shí)致脾臟損傷;二是某些疾病的病變過程發(fā)生自發(fā)性脾破裂。胃腸、食管、肝臟手術(shù)是脾損傷的主要原因，多為切口小，顯露較差，病人較胖，胃結(jié)腸、胃脾韌帶肥厚縮短，在分離時(shí)牽拉過度而傷及脾包膜或脾門。本組脾損傷主要為脾包膜撕裂和脾門韌帶裂傷，手術(shù)時(shí)左上腹?jié)B血不止，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)脾臟已經(jīng)損傷了。按Shackfar日等脾損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)，本組脾損傷60%為Ⅰ～Ⅱ型，40%為Ⅰ型。脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除后一旦并發(fā)感染就成為外科非常棘手的問題，如果能保留脾臟，就等于增強(qiáng)病人的自身免疫力，特別對(duì)腫瘤病人來說尤為重要。因此，對(duì)于Ⅰ型的脾包膜傷，如出血已止或Ⅱ型的淺表脾實(shí)質(zhì)傷出血較少，可采用止血紗纖覆蓋加縫孔止血或用明膠海綿覆蓋壓迫止血。我們采用這種方法觀察30分鐘未發(fā)生再出血，這是保留損傷性脾臟的最好適應(yīng)證。但是，多數(shù)脾損傷不能完全止血，同時(shí)由于術(shù)者顧慮手術(shù)結(jié)束關(guān)腹后再出血，此時(shí)再做手術(shù)止血會(huì)給病人帶來負(fù)擔(dān)和醫(yī)療上的麻煩，不得不做脾切除，因而脾切除率較高。為了降低醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生率，關(guān)鍵在于預(yù)防手術(shù)時(shí)的脾損傷，主要措施為選擇合適的腹部切口，以顯露滿意為度、輕柔操作、勿強(qiáng)求暴露，同時(shí)避免在左上腹使用深拉鉤，時(shí)刻注意保護(hù)脾臟的重要性。文獻(xiàn)有心肺復(fù)蘇和纖維腸鏡做息肉摘除時(shí)致脾臟損傷的報(bào)道，也是值得我們警惕的。

醫(yī)源性脾損傷的另一個(gè)概念是某些疾病在發(fā)生發(fā)展過程中并發(fā)脾破裂。我們?cè)谔幚磉@類脾破裂時(shí)不能就事論事而忽略潛在危險(xiǎn)。各種各樣的細(xì)菌和病毒能成為脾破裂的根源，如遺傳性傳染性單核細(xì)胞增多癥、肺炎雙球菌肺炎，它們并發(fā)脾破裂的機(jī)制尚未闡明，可能為膿毒血癥通過血源擴(kuò)散到脾臟引起脾腫大，但不一定發(fā)生脾膿腫，而是襲擊脾組織致脾破裂，無外傷史可溯。此外，血友病患者因自身有免疫缺陷和病毒血清陽性，脾破裂發(fā)生在登革熱、風(fēng)疹感染、急性髓細(xì)胞白血病、鐮狀細(xì)胞貧血等也見報(bào)道。對(duì)這類醫(yī)源性脾損傷可通過B超和CT掃描區(qū)別是脾周血凝塊還是腹腔內(nèi)積血，有肋于決定手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。保守治療包括:輸血、輸液、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和廣譜抗生素的應(yīng)用。這些措施能使部分病人獲得成功的治療，平均病程7～16日，但有些病人情況不穩(wěn)定，對(duì)高價(jià)Ⅷ因子抑制的血友病患者也能成功地行脾切除，對(duì)某些病例選擇采用半脾切除或聯(lián)合應(yīng)用縫合破裂脾的方法也能達(dá)到止血目的。對(duì)于這類醫(yī)源性脾破裂的原有病，要采取積極的治療措施，并密切觀察有無脾破裂的征象，一旦發(fā)生脾破裂，要想方設(shè)法采取有效的非手術(shù)治療，同時(shí)把握脾切除的手術(shù)時(shí)機(jī)，不要顧慮疾病本身的嚴(yán)重性而失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。