嚴重多發傷腹部損傷１９例診治分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.051

臨床資料

2006年9月～2009年4月收治嚴重多發傷腹部損傷患者19例，男18例，女1例;年齡14～15歲。其中銳器傷15例，墜落傷2例，擠壓傷2例。初診時間8小時以內者17例，8小時以上者2例。入院時輕度休克2例，中度休克11例，重度休克6例。行診斷性腹腔穿刺13例，11例陽性(81.6%)，2處傷5例，3處傷2例，4處傷1例，5處傷2例。腹內傷19例共26處，其中小腸破裂5例，腸系膜血管斷裂2例，脾破裂3例，胃破裂4例，肝挫裂傷4例，十二指腸損傷1例。治愈16例(84.3%)，死亡3例(15.7%)。

死亡原因:急性腎功能衰竭1例，失血性休克1例，中毒性休克1例。

腹部各器官損傷統計，見表1。

討 論

近年來腹部損傷診斷技術雖有進步，但一些診斷手段并非完全適用于急診病人，故詳細詢問病史、反復仔細查體仍是判斷是否存在胸、腦、腹致命性損傷的重要手段。另一方面，只注重腹內出血而遺漏其他系統的損傷也是常有的。如1例高處墜落傷脾破裂患者，術后2天才發現胸腰椎骨折，應視為教訓。空腔臟器破裂，若裂口較小，可能由于腸壁痙攣，黏膜外翻或血凝塊阻塞，內容物流出少，腹膜刺激征較輕，造成診斷上的困難。若疑有腹內臟器損傷而體征不明顯者，可行診斷性腹穿，腹穿抽出>0.1ml不凝血液為陽性，本組13例行腹穿，11例抽出血性或混濁液而果斷手術。腹穿陰性者不能排除內臟損傷的可能，要嚴密觀察腹部征象，必要時可重復穿刺。

抗休克治療:嚴重創傷性休克必須盡快的補充血容量。早期使用平衡鹽有助于改善微循環，但需液量較多，一般為失血量的3～5倍。伴有胸部嚴重創傷的病人易發生肺水腫和心衰，因此，需間隔輸入定量新鮮血，以維持血細胞壓積>25%。不宜從下肢大量快速輸入，以免漏入腹腔。經快速術前準備，休克不見好轉，很可能是腹內出血較多，應積極手術探查，不得延誤手術時機。

手術時機及指征:術前診斷的關鍵在于識別有無手術指征，一方面避免不必要的手術探查，另一方面，經嚴密觀察治療無法肯定而高度懷疑腹內傷時，應果斷手術。下列情況可作為手術指征參考:①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者;②腸蠕動音逐漸減少、消失或明顯腹脹者;③全身情況有惡化趨勢，出現口渴，煩躁，脈率增快或體溫及白細胞計數上升者;④膈下有游離氣體表現者;⑤紅細胞計數進行性下降者;⑥血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者，或積極救治過程中，情況不見好轉反而繼續惡化者;⑦腹穿抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者;⑧胃腸出血不易控制者[2]。

手術原則和術后處理:需把搶救生命放在第一位。例如對呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血等情況應予以優先處理。手術時間不宜過長，手術方法寧簡勿繁。根據受傷臟器的位置，選用就近切口。探查性手術采用右側經腹直肌切口最為簡便。切口要夠大，以免遺漏某些重要外傷。易遺漏的部位如空腸上段、十二指腸、胃底賁門、直腸和腹膜后臟器等，有時需反復探查。原則上先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷;對于穿破性損傷，應先處理污染重(如下消化道)的損傷，后處理污染輕的損傷。處理要有計劃，絕不能見損傷就處理，干擾耽誤嚴重創傷的處理。手術的關鍵是清除病灶，清理殘腔，有效引流。術后感染往往是嚴重多發傷死亡原因之一，應早期足量聯合應用抗生素。

參考文獻

1 吳階平，求法祖.黃家駟外科學，北京:人民衛生出版社，1992:1018.

2 吳在德.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2000:461.