膽囊急性炎癥期腹腔鏡治療臨床診治體會

摘 要 目的:探討腹腔鏡在膽囊急性炎癥期的應用。方法:回顧性分析膽囊急性炎癥期腹腔鏡手術的技巧及術后恢復情況。結果:300例中12例中轉開腹(4.0%)，術后恢復良好。并發切口感染11例，遲發膽汁漏1例，肺部感染15例，近期急性膽管炎12例。結論:膽囊急性炎癥期腹腔鏡手術治療可首選，必要時中轉開腹，術中預防醫源性損傷，加強圍手術期的綜合治療，可減少術后并發癥的發生。

關鍵詞 膽囊炎 腹腔鏡 急性炎癥 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.052

資料與方法

2004年10月～2009年3月收治膽囊急性炎癥期行腹腔鏡手術治療患者300例，男133例，女167例;年齡27～83歲，平均56.6歲。

手術方法:300例均在氣管插管靜脈復合全麻下進行，手術方法采用三孔法或四孔法，術中同時膽管造影6例，肝活檢10例，放置引流管226例。

結 果

中轉開腹12例(4%)。其中8例因膽囊三角區粘連較致密，解剖不清，不易分離;3例合并膽總管結石，同時完成膽總管切開取石，T管引流術;1例術中損傷結腸，其余均順利完成。本組術后無死亡病例，并發切口感染11例，遲發膽汁漏1例，肺部感染15例，近期急性膽管炎12例，均痊愈出院。

術后病理報告:壞疽性膽囊炎11例，化膿性膽囊炎31例，急性卡他性膽囊炎6例，膽囊癌1例，慢性膽囊炎急性發作183例，慢性膽囊炎68例;合并病毒性型肝炎6例，腹腔結核1例。

討 論

近年來由于腹腔鏡技術的成熟和醫療市場的變化，膽囊急性炎癥期行腹腔鏡治療是形勢發展的需要，但據報道，其手術困難，存在較多的挑戰性，是早期開展腹腔鏡膽囊切除術(LC)的相對禁忌證，且中轉開腹率較高，可達30%左右[1]，外科學[2]已列為腹腔鏡手術的適應證。

在治療膽囊急性炎癥期疾病中，其手術特點及注意事項:①術中穿刺減壓:對膽囊張力高、腫大明顯者，壁厚、韌，不易提起膽囊時，術中采取穿刺吸出膽汁、降低張力，方便鉗夾牽引，有利于膽囊三角區的顯露。對部分膽囊化膿、瓷狀膽囊凹陷于肝床內，可采用膽囊大部分切除，殘留的膽囊后壁黏膜，可用電凝凝固破壞。本組7例采用此法完成，術后均恢復順利，無膽漏及腹腔殘余感染發生。②前后結合，順逆結合:膽道手術關鍵是“三管”的解剖，也是LC手術成功的關鍵，膽囊急性炎癥期三角區水腫或結石嵌頓壓迫使之解剖發生變化，應充分利用膽囊后三角的解剖特點和正三角的標志[3]，仔細解剖三角前后兩葉腹膜，必要時繼續向上，貼膽囊體分離膽囊肝床上的腹膜。我們體會:分離膽囊三角區，可沿肝床解剖膽囊或顯露部分肝膽管，使術野整體化，避免盲目操作，顯露游離膽囊三角后葉尤其重要，明確三管關系后，再切斷膽囊管。利用吸引器頭分離，可清理創面滲液及出血，使術野清晰，同時避免銳性或電灼損傷，相當于開腹術中的“花生米”。③放置腹腔引流:取標本應注意避免污染切口，這是膽囊急性期手術時的重用步驟。腹腔引流管便于引流急性期的滲液，觀察有無膽漏、術后出血，減少腹腔殘余感染的機會。本組放置引流管226例，滲液引出量20~100ml，最少引出20ml，持續2～3天，引流管術后2～4天拔出，術后無出血及早期膽漏發生。1例術后1周并發膽汁漏、膽汁性腹膜炎，再次手術證實膽總管遲發穿孔，考慮與電灼傷有關。急性炎癥期，標本取出時易將壞死組織、結石殘留在切口處，污染切口。本組11例切口感染均為標本取出的切口，有3例切口感染與殘留結石有關，造成切口長期不愈合，清除結石后切口逐漸愈合。④正確認識中轉開腹:由于腹腔鏡技術的局限性，部分膽囊或合并有膽管疾病手術仍不能在腔鏡下進行，需及時中轉開腹，減少醫源性損傷。易旭華[4]等研究表明，只要在必要的情況下及時中轉開腹，各期膽囊炎均可行LC。國內報道膽道損傷率多為0.3%～0.5%[5]。本組膽道損傷1例(0.33%)，與國內報道基本一致。1例術中不慎電灼傷胃前壁的漿肌層，腔鏡下予以縫合;1例術中損傷結腸，中轉開腹，行結腸修補，均痊愈出院。

術后隨訪1～6個月，發生近期急性膽管炎12例(4%)，結合臨床分析:患者多是術前膽囊化膿或合并輕度黃疸患者，且部分急性膽管炎有膽管一過性擴張，考慮術前合并膽管炎，或膽囊內小結石已排入膽總管，致術后發生早期急性膽管炎，所以對急性期手術患者，術后抗炎、利膽治療可適當延長，有利于疾病恢復。并發肺炎15例，經抗炎對癥治療痊愈。目前隨著我國老年患者增加，膽道疾病患者手術增加更明顯。本組70歲以上76例(25.3%)，術后病理膽囊壞疽化膿較多，且肺炎的發生多為老年患者。故重視圍手術期患者的綜合治療、加強各種護理，可以減少術后并發癥的發生。

腹腔鏡既是治療方法，也是較好的診斷措施，其術野清晰，可全面探查腹腔，減少誤診、漏診的發生。本組1例急性膽囊炎合并結核性腹膜炎、肝硬化、腹腔內廣泛粟粒狀結節，術中同時行活檢，術后病理確診。肝活檢10例，其中3例長期輕度黃疸和轉氨酶升高，2例為未分型病毒性肝炎;乙肝4例同時行肝活檢，活動性肝炎3例;3例為膽汁瘀積。

結合我院開展的手術，我們認為:隨著腹腔鏡設備的更新，腹腔鏡技術不斷發展和熟練，應用腹腔鏡治療膽囊急性期經驗的積累，膽囊急性炎癥期行腹腔鏡手術治療可首選。然而臨床應根據本院腹腔鏡技術的掌握程度，且必須嚴格遵循中轉開腹的指征，減少醫源性損傷;遵循手術無菌操作原則，加強圍手術期的綜合治療，減少術后并發癥的發生。

參考文獻

1 黃筵庭，王正廉，等.腹部外科新手術學.中國協和醫科大學出版社，2004:266-274.

2 吳在德，吳肇漢，等.外科學.北京:人民衛生出版社，2008，11:550.

3 馮壽全，忻瑋，等.腹腔鏡下膽囊管后三角分離方法.腹腔鏡外科雜志，2003，8(2):105.

4 易旭紅，王宏，羅建管，等.腹腔鏡膽囊切除處理急性、亞急性和慢性膽囊炎的比較.臨床外科雜志，2009，17(2):104.

5 沈華，陳貴，王明蕾，等.腹腔鏡下膽囊切除術中轉開腹原因分析及其特點.臨床外科雜志，2008，8(16):532.