腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.053

資料與方法

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是普及較廣的微創手術，創傷小、恢復快。隨著LC的開展，中轉開腹時有發生。

2005年9月～2009年4月，行LC 910例，其中中轉開腹18例(2%)。本組18例中，男13例，女5例。膽結石并急性膽囊炎10例，膽結石并萎縮性膽囊炎4例，膽結石并慢性膽囊炎2例，單純性膽囊炎2例。因廣泛粘連解剖不清11例，術中出血3例，手術損傷2例，術中異常發現1例，過度肥胖致術野太小1例。其中有上腹部手術史3例，下腹部手術史1例，開展前200例中轉開腹11例。

討 論

做好術前檢查:術前要詳細詢問病史，如病程長短、發作次數、發作情況等，以推測病變的輕重。行胸透、心電圖檢查了解心肺功能;手術前詳細檢查B(彩)超，能判斷膽囊的大小、壁厚、活動度，結石數目、大小和膽總管情況。尤其是膽囊壁較厚(>5mm)，炎性水腫明顯，有“雙邊征”存在，不易解剖，鈦夾容易切斷膽囊管，引起膽漏。這種情況下，操作比較困難。長期膽囊炎性發作，引起膽囊萎縮，局部炎癥粘連嚴重，解剖困難，中轉開腹率高。超聲顯示:膽囊有萎縮跡象，收縮功能差，膽總管稍有增寬(<12mm)，的確沒有結石樣影，多為代償性增寬，完全可以行LC。膽囊急性發作>48小時，局部炎癥水腫明顯，應先保守治療。膽囊體積過大，不便顯露術野，也有一定的開腹率。過度肥胖的病人，術野間隙很小，手術難度大，也應引起重視。

選好手術適應證:在開展LC的初期，將有癥狀的慢性膽囊炎、膽囊結石和膽囊息肉樣病變定為其適應證;將比較重的急性膽囊炎或膽囊積液，膽囊壁厚>5mm，膽囊軸長>90mm，合并有黃疸、門脈高壓、腎病史、妊娠和過度肥胖等列為相對禁忌證。初期選擇病例要簡單，隨著經驗的積累，操作技術的熟練，可逐漸擴大適應證，使部分相對禁忌證轉變為相對適應證。另外，男性患者開腹率明顯高于女性，遇到有癥狀的男性患者，術前首先要考慮到中轉開腹。

規范、熟練的操作是保證手術成功的關鍵:①早期腹腔鏡下操作器械到位率低，靈活度差，多練才能達到視和做的協調，避免中轉開腹的發生。隨著開展例數的增加，操作時就能得心應手，將大大提高手術成功率，LC操作嫻熟后，比較復雜的膽囊也可以順利在腹腔鏡下完成。②術中助手不易過分牽拉膽囊，否則易致膽總管成角(尤其是膽囊三角粘連不清的)，損傷膽總管。③膽囊管和膽囊動脈的處理是LC操作的關鍵步驟。先解剖膽囊頸部，直至膽囊管充分游離。膽囊管不要燒灼，因灼斷后組織壞死，鈦夾脫落，有形成膽漏的可能。膽囊動脈變異也不少見，因此在剝離過程中解剖要清晰，見有管狀組織應先上鈦夾后灼斷，這樣可避免術中出血和術后迷走膽管損傷、膽汁漏。④剝離膽囊壁時，盡量尋找組織間隙，緊靠膽囊壁，以防損傷肝管和灼傷肝實質，盡量避免膽囊破損，造成膽汁、結石漏入腹腔，增加感染機會。⑤退出腹腔鏡前應檢查膽囊床有無滲血，膽囊管和膽囊動脈夾閉是否可靠。

正確認識中轉開腹:隨著適應證的擴大和手術難度的增加，LC的并發癥，尤其是膽總管的損傷時有發生。為了減少和及時處理并發癥，中間轉為擴大切口行傳統膽囊切除術至關重要。中轉開腹不應視為手術失敗，而是預防和減少并發癥的明智之舉。對損傷了血管及周圍臟器而被迫中轉的，雖屬LC的失敗，但也是及時正確處理并發癥的需要。對膽囊三角廣泛粘連、水腫明顯，無法辨清常規解剖結構，分離困難者，應及時中轉開腹。

總之，腹腔鏡的開展，改變了傳統外科技術的面貌，目前開展比較成熟的就是LC，已經普及到縣級醫院。為了減少LC的中轉開腹，就要在術前對病人的病情有詳細的了解，必須開腹的，直接行傳統膽囊切除術。不能確定的，可先試行腹腔鏡下操作，不能切除時也不影響傳統手術。臨床上經驗總結，一旦腹腔鏡下不能完成手術，開腹后手術也比較困難。