腹腔鏡膽囊切除并發膽瘺防治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.054

隨著腹腔鏡的膽囊切除(LC)的普及，腹腔鏡膽囊切除越來越受到患者好評和醫生推崇。然而LC并發癥卻不容忽視，我院自2002年以來開展LC 136例，發生膽瘺2例，結合我們在外院進修腔鏡所見，總結并發膽瘺防治體會。

臨床資料

例1:患者，女，45歲，因上腹痛反復發作3年余入院，查體鞏膜無黃染，右上腹Murphy征陽性，B超示膽囊多發性結石。于2006年7月在我院行LC術，術中分離膽囊較順利，見膽囊管寬大，鈦夾夾閉不甚滿意，上鈦夾3枚于膽囊管殘端，未置引流管。術后第1天腹痛，對癥處理，術后第2天腹痛加重，B超確診膽瘺，立即開腹探查，發現膽囊管鈦夾松脫，4號絲線結扎、引流，術后10天康復出院。

例2:患者，女，61歲，因右上腹痛反復發作10年余，再發1天入院，查體鞏膜無黃染，心肺未及明顯異常，腹平，右上腹肌緊，Murphy征陽性，2008年3月行LC術，術中膽囊與周圍粘連較甚，術中感覺無明顯意外損傷。未置引流，術后2天情況良好，術后第3天出現腹痛、腹脹，急診B超CT提示肝周積液，血常規WBC 13×109/L， N91%，體溫37.8℃。考慮膽漏，在與家屬溝通過程中給予先鋒必抗炎、禁食補液、口服MgSo4導瀉等處理，病情好轉，最后未行手術處理，術后10天復查B超肝周積液消失，痊愈出院。

討 論

膽瘺為LC常見并發癥，膽漏常根據肝下間隙的引流管引流膽汁量確定。①凡手術當天和術后第1天膽汁量100ml或手術當天和手術后第1天膽汁總量>150ml視為膽漏;②未置引流，術后出現局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎，穿刺出膽汁或B超證實肝下積液腹腔積液;③術后有黃疸、突然引流管引流量增多(>250ml)[1]。

膽瘺發生原因主要有以下幾點:①右肝管、肝總管、膽總管等肝外膽管損傷:膽囊三角解剖變異復雜，膽囊和肝總管變異率高達40.4%[2]，膽囊三角區炎癥水腫重，牽拉過度，電凝鉤燒傷;②膽囊管殘端夾閉處松脫:膽囊管殘端夾閉不緊，膽囊管寬大，夾閉不全，殘端壞死或斷裂，膽總管下端結石，術后膽道壓力過高所致。例1即為膽囊管寬大、夾閉不全致鈦夾松脫所致;③膽囊床及肝門處迷走膽管損傷:肝門部迷走膽管出現損傷，多為膽管床凹陷、膽囊床剝離過深所致。例2即為損傷迷走膽管所致。

為了減少膽漏的發生，手術醫師不僅要熟悉解剖知識及有豐富的開腹膽囊切除經驗，而且要有高度責任心，嚴謹工作態度，術中操作輕柔，撤鏡前耐心檢查術野，盡量早發現、早處理，最大程度減輕給患者帶來的損傷。

預防肝外膽管損傷，關鍵是正確認識膽管變異，細致解剖，遵循三管-壺腹技術要點;預防迷走膽管損傷，剝離膽囊盡量貼膽囊，寧傷膽囊勿傷膽管;預防膽囊管殘端漏，術中膽囊管不用電切，對膽囊管寬大者可先結扎再上夾。術中若發現膽囊粘連較甚，操作不太滿意，置管引流可減少術后并發癥處治難度。

術中對迷走膽管損傷可予夾閉，若夾閉不成功，膽汁量少可單純置管引流。術中對肝外膽管損傷處理較復查，若發現立即中轉開腹，方法有:膽管對端吻合，支架支撐引流3～6個月，膽腸Rouxen-Y吻合，帶蒂臍靜脈瓣修補膽管等。術后數日發現先行引流，待感染控制后數月再行膽腸吻合。

術后對迷走膽管損傷或膽囊管夾閉松脫所致膽漏:①量少而局限者，抗炎，禁食補液通過自身吸收;②B超定位下穿刺置管引流;③經ERCP鼻膽管引流(ENBD);④全麻下腹腔鏡探查，清洗、重新夾閉、置管引流;⑤開腹探查。例1、2分別采用第1種和第5種方法，均達到預期效果。

參考文獻

1 段瑞華.膽囊切除后膽漏24例.臨床和實驗醫學雜志，2006.9.

2 王廣義.醫源性膽管損傷的防治進展.中國實用外科雜志，1999，19(8).