基層醫院開展腹腔鏡膽囊切除術１６８５例總結

摘 要 進行電視腹腔鏡膽囊切除(LC)1685例，占同期膽囊切除患者的95%，成功率99.2%。無1例死亡，無1例膽道損傷。隨訪患者900例，時間>6個月，均預后良好，無并發癥。

關鍵詞 基層醫院 腹腔鏡膽囊切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.056

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已在三級醫院廣泛開展，隨著經濟的發展和患者生活質量的提高以及技術的日臻完善、腔鏡設備的逐漸普及，在基層醫院開展此項手術條件成熟，而且也是大勢所趨。

我院進行電視腹腔鏡膽囊切除(LC)1685例，占同期膽囊切除患者的95%，成功率99.2%。無1例死亡病例發生，無1例膽道損傷。隨訪患者900例，時間>6個月，均預后良好，無并發癥。

該手術在三級醫院已普及，且具有相當豐富的手術經驗和確切的手術效果。已被多數患者認可，但因技術設備等多種因素影響，在基層醫院開展此手術，還存在諸多限制。現介紹LC在基層醫院開展的心得體會。

資料與方法

1998年3月～2007年3月共收治行電視腹腔鏡膽囊切除(LC)手術的患者1685例，男503例，女1182例;年齡16～83歲，平均46.8歲。

病例選擇:結石性膽囊炎1256例，慢性膽囊炎298例，急性膽囊炎102例，膽囊息肉11例，結石性膽囊炎并膽源性胰腺炎2例，膽囊癌2例(術后病理檢查證實診斷)。中轉開腹14例，中轉率0.8%，皆因膽囊動脈出血、鈦夾鉗無法控制所致。所有病例中，無1例膽道損傷。術后放置腹腔引流管者32例，其中20例急性膽囊炎，6例化膿性膽囊炎，4例術中膽囊破裂，膽汁流入腹腔，無法吸除干凈。平均拔管時間最短24小時，最長時間72小時，平均時間40小時。

分 析

電視腹腔鏡手術是現代電子科學、內鏡技術與傳統外科技術相結合的產物，1910年首次應用于臨床[1.2]，早期腹腔鏡僅限于內科診斷。隨著其設備和技術的巨大發展，1987年3月法國的Philipe-Mouret成功地完成世界上首例LC。由于它與開腹膽囊切除(Open Cholecystectomy，OC)相比具有創傷小、痛苦輕、恢復快的優點[3]，很快風靡全球。我國于1991年1月在廣州醫學院第一附屬醫院成功引進這一技術后，短時間內在全國各地各大醫院普遍開展。我院1998年開展此項技術，引進德國生產的Wisap牌腹腔鏡設備，選派具有多年肝膽外科經驗的醫師、護士赴上級醫院接受嚴格培訓，合格后專門從事此項工作。在初期請上級醫院腹腔鏡專家指導，因此，幾年來行LC者，無1例死亡，無1例術后并發癥發生。全部治愈出院，住院時間平均4.8天。據以往文獻報道LC的成功率95%～98%，主要并發癥發生率為2%～3.36%[4]。中轉開腹率為1.7%～11.1%，平均4.6%;嚴重并發癥發生率1.1%～3.7%[5]，平均2.5%;病死率0～0.3%，平均0.17%。

討 論

據此，我們認為由于LC有無可比擬的優越性，隨著經濟和技術的進一步發展，人民生活水平的不斷提高及患者對術后高質量生活的渴求，預料未來90%～95%的膽囊切除術將為LC[6]。基層醫院若不想失去這一類病源，那么，你就必須及時的掌握此項技術并安全的開展此類手術。現將我們的體會介紹如下。

⑴腹腔鏡操作者必須具備熟練的普通外科技能，對膽道系統的解剖結構了如指掌，這樣才能應付術中出現的意外情況。要通過系統的培訓和大量的動物實驗，熟悉二維圖象的轉換，掌握器械的性能，并在有經驗的醫師指導下才能進行實際操作。

⑵助手與持鏡者必須由具有豐富膽道外科經驗的醫師擔任，并且要熟悉彼此及術者的操作流程，這樣，在術中才能與手術者嫻熟配合，保證手術的質量，避免失誤操作及副損傷。

⑶病例選擇須嚴格掌握LC的適應證，急性膽囊炎發作超過72小時應視為LC禁忌，改行OC或行抗炎治療3個月后再行LC，但是，隨著術者技術不斷提高和配合的默契，手術的適應證越來越寬。

⑷術前檢查應仔細充分，排除其他系統疾病，對既往有黃疸病史或B超檢查提示結石<0.5cm，膽總管下段顯示不良者，必須行CT檢查或者行膽道造影，排除膽總管結石的可能性。

⑸術中操作輕柔、快速、準確，絕不可在視野不清晰時盲目操作或生拉硬拽。Calot三角區解剖清晰，遇有膽囊動脈出血或膽囊床出血不止時不可盲目鉗夾。如果腹腔廣泛粘連，解剖不清或解剖困難，懷疑膽道解剖結構異常、膽道損傷、出血無法控制時應立即改為OC，不得勉強操作[7]。膽囊床需燙灼徹底，防止遺漏迷走膽管，造成術后膽瘺。術中有膽汁漏入腹腔者，要徹底沖洗干凈放置腹腔引流管，預防腹腔腔腫形成。

⑹術后應當密切觀察患者生命體征及腹部體征變化，鼓勵患者早期采取半坐臥位，及早下床活動，促進胃腸功能恢復，預防呼吸道并發癥的發生。

我們認為隨著經濟的發展，基層醫院醫療設備的不斷更新，高素質人才的充實，網絡通訊的實現，為適應醫療市場的良性競爭氛圍，基層醫生經嚴格訓練后完全可以開展此項業務。

參考文獻

1 Soper NJ.Lapar scopil general surgrey，past，present and future surgery，1993，113:1.

2 陳訓如，衛仕臣，等.腹腔鏡膽囊切除術.昆明:云南科技出版社，1993:1.

3 Nathaniet JS，Itffrey AB，Ratph VC，et al.Comparison of early PostoPerative results for laparoscopil verus staneland open choleoystony Surg Gynecol Obstet.1992，174:114.

4 劉永雄.電視腹腔鏡膽囊切除術.中華外科雜志，1993，31:39.

5 惠林.西南四省一市外科協作組第四界學術交流會會議資料匯編，1993，4

6 曹月敏.腹腔鏡外科學.石家莊:河北科技出版社，1999:3

7 Ponsky JI.Complilation of laparoscopit cholelystetory.Am J sory，1991，161:393