無(wú)痛苦胃鏡下電凝電切治療上消化道息肉３２例體會(huì)

摘 要 目的:探討無(wú)痛苦內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)對(duì)上消化道息肉的治療體會(huì)。方法:對(duì)32例上消化道息肉行靜脈麻醉下無(wú)痛苦電凝電切治療。結(jié)果:全部病例均治愈。結(jié)論:靜脈麻醉下胃鏡電凝電切上消化道息肉，無(wú)痛苦、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、易于接受。

關(guān)鍵詞 上消化道息肉 靜脈麻醉 電凝電切術(shù) 內(nèi)鏡

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.057

資料與方法

2005年6月以來(lái)開(kāi)展無(wú)痛苦胃鏡下電凝電切治療上消化道息肉32例，男23例，女9例;年齡25～56歲，平均38.6歲;胃竇息肉16例，胃大彎息肉6例，胃底息肉8例，食管下端息肉2例，息肉基底均<2cm。術(shù)前排除嚴(yán)重心、肺等臟器功能障礙，妊娠、吸毒、酗酒、精神分裂癥，有麻醉反應(yīng)史或藥物過(guò)敏史的患者。

器械:Olympus GIF-Ⅴ電子胃鏡，NM-K注射針，高頻電發(fā)生器，并確認(rèn)功能正常，電凝電切圈套器及其附件(三爪鉗、圈套器、異物網(wǎng)籃等)，多功能監(jiān)護(hù)儀，氧氣瓶及連接鼻部吸氧導(dǎo)管，呼吸器面罩，呼吸機(jī)，氣管插管。

藥物:咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、生理鹽水、納洛酮、注射用白眉蛇毒血凝酶或立止血、腎上腺素。

患者準(zhǔn)備:檢查出血、凝血時(shí)間，血小板，凝血酶原時(shí)間，肝功，乙肝三系統(tǒng);術(shù)前禁食12小時(shí)，術(shù)前應(yīng)用3天止血藥，術(shù)前向患者耐心解釋無(wú)痛苦胃鏡下電切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除其恐懼緊張心理，取得病人配合，向患者及家屬講明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外，簽訂無(wú)痛苦胃鏡下電凝電切治療協(xié)議書(shū)。

方法:患者取左側(cè)臥位，咬合牙墊，并由一助手手托固定牙墊，接通多功能監(jiān)護(hù)儀，行血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予鼻部低流量吸氧(2L/分)。由麻醉師依次靜脈緩慢推注咪唑安定0.01～0.02mg/kg體重，芬太尼1μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg。待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托起下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)，根據(jù)檢查持續(xù)時(shí)間及病人反應(yīng)及時(shí)追加丙泊酚每次20～40mg。常規(guī)插入胃鏡，發(fā)現(xiàn)息肉，確認(rèn)位置、大小、形態(tài)后，反復(fù)沖洗，吸盡息肉表面黏液及周?chē)鷼怏w，充分暴露息肉，反復(fù)多次進(jìn)行胃腔內(nèi)氣體置換，選擇合適的電切圈套器，將息肉套入圈套器內(nèi)，提緊套圈后，啟動(dòng)高頻電源，腳踏開(kāi)關(guān)通電，先電凝后電切，電凝指數(shù)45W，電切指數(shù)50W，間斷通電時(shí)間每次1～2秒，一般不超過(guò)4秒，直至息肉被電切成功。仔細(xì)觀察電切部位，無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥，用三爪鉗或網(wǎng)籃撈取息肉，連同胃鏡一并退出，切下的息肉送病理科行活組織檢查。術(shù)中患者血氧飽和度高于90%，血壓、心率下降均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后轉(zhuǎn)移患者至恢復(fù)室，繼續(xù)監(jiān)測(cè)，直到神志清楚，定向力及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定、正常，讓患者填寫(xiě)問(wèn)答表，了解患者對(duì)息肉摘除術(shù)過(guò)程的主觀感受及滿意度，并告知患者及陪同人員相關(guān)注意事項(xiàng)，在恢復(fù)室觀察3～5小時(shí)，以免遲發(fā)性鎮(zhèn)靜作用發(fā)生。

結(jié) 果

32例均未發(fā)生麻醉藥物過(guò)敏和其他不良反應(yīng)，均在安靜狀態(tài)下完成電凝電切息肉摘除術(shù)，對(duì)電凝電切術(shù)過(guò)程無(wú)不良回憶，滿意度達(dá)100%，3例1cm胃竇息肉在電切后創(chuàng)面有輕度滲血，鏡下創(chuàng)面噴灑立止血1kU或注射用白眉蛇毒血凝酶1kU后觀察2分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血;3例插入胃鏡時(shí)有輕度嗆咳，追加藥物量后消失。未發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸;2例體質(zhì)較弱的患者，術(shù)后有輕度頭昏不適，經(jīng)在恢復(fù)室平臥低流量吸氧(2L/分)30分鐘后癥狀消失;32例在鏡下息肉切除治療后，均進(jìn)行內(nèi)科潰瘍標(biāo)準(zhǔn)治療。

討 論

內(nèi)鏡下配合高頻電治療消化道息肉常目前已被廣泛接受，用來(lái)替代剖腹手術(shù)，作為消化道息肉的首選方法。可將息肉整體切除進(jìn)行活組織病理檢查，達(dá)到治療息肉、預(yù)防惡變、解除臨床癥狀(如出血、梗阻等)的目的。

常規(guī)胃鏡下高頻電上消化道息肉切除術(shù)采用咽喉表面麻醉，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽部哽噎感，術(shù)中由于食管蠕動(dòng)明顯，食道息肉圈套困難，操作時(shí)間較長(zhǎng)，而且對(duì)于廣基隆起的胃息肉在采取分次電切法時(shí)，部分患者難以耐受，甚至被迫終止治療。為尋找一種患者易于接受的無(wú)痛苦、方便易行、安全，而且能迅速清醒以及消除心理恐懼，防止中斷治療的方法，我們開(kāi)展了無(wú)痛苦胃鏡下電切上消化道息肉。

丙泊酚為新型短時(shí)的無(wú)鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，藥物半衰期2～4分鐘，作用時(shí)間短，停藥后5～15分鐘清醒并能回答問(wèn)題，丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，應(yīng)緩慢注射，否則會(huì)引起心率下降的不良反應(yīng)。

芬太尼是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，由于脂溶性強(qiáng)，起效快，作用時(shí)間短，一般劑量不會(huì)引起呼吸抑制。

咪唑安定靜脈注射對(duì)血管無(wú)刺激，脂溶性高，起效快。

以上3藥復(fù)合應(yīng)用，起到協(xié)同作用，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，催眠和鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，心源性應(yīng)激或胃鏡刺激不良反應(yīng)可減小或避免，用時(shí)用藥劑量和不良反應(yīng)均可減少。

在高頻電凝電切的操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①發(fā)現(xiàn)息肉，充分確定其部位、大小、形態(tài)、息肉基底，反復(fù)沖洗， 吸盡息肉表面黏液及周?chē)后w，使其充分暴露，便于息肉電疑電切，同時(shí)多次進(jìn)行胃腔空氣置換。選擇合適的電切圈套器，找準(zhǔn)息肉后送入圈套器，在拉緊圈套前，要上下左右活動(dòng)息肉，以免將較長(zhǎng)臥倒的息肉頂端與根部套在一起或?qū)⒄ｐつひ徊⑻兹?對(duì)于無(wú)蒂息肉，可在其底部多點(diǎn)注射1:1萬(wàn)腎上腺素生理鹽水，使息肉丘樣隆起，便于圈套和防治術(shù)后出血、穿孔。收緊圈套動(dòng)作要輕柔，以免機(jī)械性勒斷蒂部導(dǎo)致出血。②由于食管無(wú)漿膜層，壁較薄，圈套息肉后，應(yīng)將息肉向腔內(nèi)提起，不與周?chē)つそ佑|，防止電灼傷甚至穿孔。近賁門(mén)處息肉，盡可能向口側(cè)提拉，圈套要逐漸收緊，通電時(shí)間要短。③在息肉電凝切過(guò)程中，準(zhǔn)確使用凝固電流，常規(guī)電凝指數(shù)45w，電切指數(shù)50w，通電時(shí)間一般控制在1～2秒，一般不超過(guò)4秒。④在手術(shù)操作中或術(shù)后可能發(fā)生出血，輕度出血，可予創(chuàng)面噴灑，內(nèi)鏡直視下多點(diǎn)注射立止血或注射用白眉蛇毒血凝酶。⑤息肉摘除術(shù)后，斷面為壞死凝固物，形成淺表潰瘍，可給予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)藥進(jìn)行內(nèi)科潰瘍病標(biāo)準(zhǔn)治療2周。

術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中合理用藥，慎密操作，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是治療成功的要點(diǎn)。

該方法無(wú)痛苦、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)，易于接受，避免了外科手術(shù)治療，達(dá)到治療息肉、全瘤回收、病理檢查、預(yù)防癌變、滿意度高、無(wú)不良回憶及精神創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院普及推廣。

參考文獻(xiàn)

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