結腸癌致急性腸梗阻４０例外科治療分析

摘 要 目的:總結結腸癌致腸梗阻治療經驗。方法:回顧經手術治療的40例結腸癌致急性腸梗阻的外科治療資料。結果:40例病人Ⅰ期右半結腸切除10例，Ⅱ期橫結腸癌切除2例，Ⅰ期左半結腸癌切除13例，Ⅱ期左半結腸切除吻合術13例，腫瘤無法切除，僅行回結腸吻合術1例，單純造瘺1例。術后并發癥發生率34%，圍手術期死亡率2.8%。結論:選擇合適病例、手術時機及完善圍手術期處理是減少并發癥、Ⅰ期切除吻合的安全保證。

關鍵詞 結腸癌 腸梗阻 外科治療 并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.058

資料與方法

1998年7月～2006年7月收治結腸癌患者并急性腸梗阻40例，男30例，女10例;年齡28～78歲，平均60.6歲，65歲以上21例;完全性梗阻29例，不完全性梗阻11例。

腫瘤部位:盲腸癌4例，升結腸癌4例，結腸肝曲癌2例，橫結腸癌1例，脾曲癌6例，降結腸癌8例，乙狀結腸癌14例，直腸上端癌1例。病程2周～6個月。入院前均有腹痛，腹脹癥狀，時輕時重，對癥治療時有緩解，而未進一步檢查。均以急腹癥入院，確診為結腸癌者僅25例，其余15例均誤診，誤診率38%。

圍手術期處理及手術方式:入院后即行禁食、胃腸減壓、糾正水電解質酸堿紊亂、抗炎、支持療法、治療并存病，入院距手術平均時間6～72小時。8例腹痛加重、有腹膜刺激癥者，行急診手術治療。40例均手術治療，右半結腸癌行Ⅰ期切除吻合10例。橫結腸根治性切除吻合1例。左半結腸Ⅰ期切除14例，Ⅱ期手術10例，其中10例先行腫瘤切除及橫結腸造瘺，2～3周后行腸吻合閉瘺術，3例先行橫結腸造瘺后行左半結腸切除吻合術?；亟Y腸短路吻合術1例。單純腸造口術1例。左半結腸癌Ⅰ期切除吻合術中均行結腸灌洗。

病理類型及臨床分期:腺癌26例，非霍奇金惡性淋巴瘤2例，低分化腺癌7例，黏液腺癌5例;根據Dukes分期法，B期22例，C期18例。

結 果

Ⅰ期右半結腸癌吻合切除10例，未發生吻合瘺，Ⅰ期左半結腸切除吻合14例，術后發生吻合口瘺1例，經非手術治療法治愈，無死亡病例。分期手術13例，術后未發生吻合口瘺，術后并發癥12例，并發癥發生率30%，其中并發肺部感染4例，切口感染3例，水電解質紊亂5例，死亡1例，死于感染性休克。

討 論

結腸癌未能及早診治的原因:①結腸癌早期無特異性臨床表現;②對病情重視不夠;③采集病史不詳細，缺乏綜合分析;④部分病人不愿或沒有做必要檢查;⑤醫生和病人僅滿足于對癥治療后癥狀的部分改善;⑥部分病人有長期慢性結腸炎病史。

根據本組資料看，有以下情況的腸梗阻患者應高度警惕結腸癌:①近期內出現排便習慣改變或持續性腹部不適;②大便帶血、膿或黏液;③進行性貧血、消瘦、乏力等;④腹部脹塊;⑤年齡>60歲，無明顯腸梗阻誘因，如腹部手術、腹膜炎、慢性腸道炎癥及便秘。

術前處理:及時有效的術前準備，對減少術后并發癥、提高療效極為重要。應把術前不長的時間充分利用起來，因為術前無充足的時間進行腸道準備，故需預防性應用足量抗生素，本組選用頭孢類+滅滴靈或替硝唑，術前1小時靜脈給藥1次。在不延誤病情的前提下，為確保Ⅰ期手術成功，術前準備應盡量充分一些，但遇下述情況者應積極手術治療:①術前已確診或可疑腫瘤致梗阻，并加重者;②腹痛由陣發性轉為持續性，出現急性腹膜刺激癥狀;③肛門指診有黏液血便者;④經保守治療24～48小時后，體溫升高、心率增快、血壓下降者。

手術方式選擇:大腸癌致急性腸梗阻的手術原則，一是解除梗阻，二是根治腫瘤，三是重建腸道。較理想的手術方案是Ⅰ期根治切除吻合術，對于右半結腸合并急性腸梗阻，除非患者不能耐受手術或腫瘤無法切除，均應施以右半結腸切除術，本組10例均Ⅰ期切除吻合。

如患者全身情況差，合并重要器官功能不全，結腸梗阻水腫、炎癥病變嚴重，腸道條件不好，Ⅰ期切除有困難及危險時，則應行梗阻近端腸袢造瘺術，待患者情況穩定后再行Ⅱ期切除癌腫吻合術，不能一味追求Ⅰ期切除吻合術，乙狀結腸癌合并急性梗阻，不能行一期切除吻合時，Hartmann手術是一種可取手術。本組15例應用此法，并在Ⅰ期手術后3～4周行Ⅱ期閉瘺吻合，術后無吻合口瘺，其優點是不延誤病情，并可減少吻合口漏。

預防并發癥:①術前充分準備，周密計劃，合理選擇手術時機與手術方式，在不影響主要疾病治療的前提下，盡可能糾正水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥;②正確治療合并癥;③術中注意無菌操作，關腹前常規大量生理鹽水沖洗腹腔，以免腸內容均污染;④吻合口附近和盆腔低位分別置引流管，并保管1周左右，以預防吻合口瘺的發生;⑤術畢即擴肛并術后每日擴肛2至3次，至自行肛門排氣為止;⑥術后繼續應用抗生素及營養支持療法。

參考文獻

1 劉系訓.急性結腸梗阻手術方法的爭議.普外臨床，1999，4:149.

2 邱志成，周志平，洪云福.大腸癌并急性梗阻治療機會.實用醫學雜志，1995，12(10):680.