肝損傷２４８例診治分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.064

資料與方法

2003年5月～2009年5月收治肝外傷患者248例，男196例，女52例;年齡3～66歲，平均33歲;閉合性損傷206例，開放性損傷42例;按美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)AAST6級(jí)分級(jí)法[1]，Ⅰ級(jí)46例，Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)62例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)20例，Ⅵ級(jí)無(wú);其中交通事故136例，重物撞擊傷37例，高空墜落傷55例，刀刺傷17例。

治療方式:152例行非手術(shù)治療，96例行手術(shù)治療。其中縫合修補(bǔ)術(shù)62例，肝切除術(shù)22例，肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)82例，鹽水沙墊填塞壓迫止血4例。

結(jié) 果

非手術(shù)治愈114例(75%)，死亡7例，病死率6.1%。手術(shù)組治愈80例(82.4%)，死亡11例，病死率11.5%。并發(fā)癥方面，非手術(shù)組腹腔內(nèi)殘余感染6例，經(jīng)抗炎及經(jīng)皮穿刺腹腔內(nèi)置管引流均治愈;手術(shù)組肝膿腫5例，再次出血8例，膽漏6例，切口感染18例，腹腔內(nèi)殘余感染6例，通過相應(yīng)處理，部分再次獲得治愈。

討 論

隨著社會(huì)發(fā)展，創(chuàng)傷事故的發(fā)生逐年增多。肝損傷的發(fā)生率也隨之增加，Kolb[1]報(bào)道，單純肝外傷的病死率為9.7%，合并一個(gè)臟器損傷的病死率上升至26.5%。

有關(guān)非手術(shù)指征，筆者結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[3]和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出如下意見:①血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降;②患者意識(shí)清，無(wú)或僅有輕微的腹膜炎體征，腹腔內(nèi)其他臟器無(wú)需剖腹手術(shù)的損傷;③B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)證明創(chuàng)傷無(wú)進(jìn)一步加重;④完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備，并在嚴(yán)密監(jiān)察下，如病情惡化，有立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的能力。

保守治療的具體措施與方法，筆者總結(jié)如下幾點(diǎn):①建立通暢的快速靜脈通道，積極液體復(fù)蘇，適當(dāng)輸血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;②患者絕對(duì)臥床休息2周，持續(xù)胃腸減壓3～5天;③多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及血壓飽和度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白;④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部體征變化，床邊B超或CT72小時(shí)內(nèi)每日復(fù)查1次;⑤適當(dāng)應(yīng)用抗生素及止血藥物，加營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)肝治療。結(jié)合本組病例和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，保守治療患者傷情分級(jí)以AAST中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，雖然部分Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者也有保守治療成功的病例，但Ⅳ級(jí)以上肝損傷筆者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)以手術(shù)治療為主。

手術(shù)原則應(yīng)為:①?gòu)氐字寡?②清除壞死肝組織;③處理?yè)p傷膽管防止膽漏;④充分引流;⑤處理合并傷。常用術(shù)式包括:①單純清創(chuàng)縫合止血:主要適用于Ⅱ級(jí)以下肝損傷，縫合時(shí)止血徹底，鋒線要穿過創(chuàng)口的底部，不留死腔，避免創(chuàng)腔內(nèi)積血、積液、激發(fā)感染，最后導(dǎo)致肝膿腫形成;②肝葉或肝段切除術(shù):此術(shù)式實(shí)際是一種廣泛清創(chuàng)切除術(shù)，對(duì)肝組織裂傷嚴(yán)重者不能行修補(bǔ)術(shù)，或半肝一葉主干血管及膽管斷裂或創(chuàng)傷造成太多失活組織者，行不規(guī)則肝葉切除術(shù);③填塞止血法:適合于肝實(shí)質(zhì)大塊毀損，為了修補(bǔ)肝后腔靜脈以及其他止血方法無(wú)效時(shí)采用;④對(duì)于肝外傷累及下腔靜脈或肝靜脈的破裂處理，適用于出血兇猛，其他方法止血無(wú)效，通過全肝血流阻斷，修補(bǔ)破口。處理肝外傷，該類傷者有繼發(fā)完全栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%，術(shù)中需特別注意;⑤肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):該術(shù)式是控制由于肝外傷所致動(dòng)脈性出血的有效方法之一，但因肝動(dòng)脈發(fā)源存在變異可能，若阻斷肝固有動(dòng)脈或其他分支效果不佳時(shí)應(yīng)選擇其他手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

1 Nast Kolb.D.TrupkaA.Ruchholtz Setal.Abdominal trauma.Unfallchirug，1998，101(2):82-91.

2 王正國(guó).臨床診療指南.人民衛(wèi)生出版社，2007:494-495.

3 何建明.肝外傷182例診治體會(huì).實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(4):311.

4 楊長(zhǎng)安，鐘德祥，陳志康，等.閉合性肝外傷的治療分析.中國(guó)普通外科雜志，2007，16(12):1178-1180.