膽總管末端纖維狹窄的內(nèi)鏡診治體會(huì)

摘 要 目的:探討膽總管末端纖維狹窄的診斷及治療。方法:總結(jié)我院2年來(lái)收治的26例膽總管末端纖維狹窄的診治資料。結(jié)果:術(shù)后并發(fā)出血1例，十二指腸穿孔1例，胰腺炎2例，手術(shù)時(shí)間60～120分鐘，平均出血20ml，術(shù)后3～5天出院。治愈26例，1例轉(zhuǎn)開腹膽腸吻合和腸胃吻合手術(shù)，1例大出血急診手術(shù)治愈。經(jīng)隨訪3～18個(gè)月，5例有輕微上腹不適感，2例癥狀完全消失，近期效果滿意。結(jié)論:內(nèi)鏡治療膽總管末端狹窄，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍是一項(xiàng)具有潛在危險(xiǎn)的操作。只有手術(shù)指征選擇合適，認(rèn)真按原則操作，才能避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 末端狹窄 內(nèi)鏡 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.066

資料與方法

2006年8月～2008年7月收治膽總管末端纖維狹窄患者26例，男4例，女22例，平均54歲。全組病例均發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，有4例膽囊切除術(shù)加膽總管探查。其中開腹膽囊切除術(shù)20例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例。曾有胰腺炎病史10例。在外院曾行EST(十二指腸乳頭切開取石)2例，長(zhǎng)期口服阿司匹林1例。發(fā)病時(shí)間距首次手術(shù)1～10年不等，全組均出現(xiàn)不同程度的上腹或右上腹疼痛不適表現(xiàn)。

方法:常規(guī)直視下進(jìn)鏡，觀察食道、胃、十二指腸，以除外上消化道病變。到達(dá)降段后，辨別乳頭及周圍病變情況，乳頭腫大者應(yīng)取活檢，選擇性膽管、胰管插管造影，明確診斷。狹窄患者ERCP顯示oddi's括約肌狹窄程度，造影劑排入十二指腸延遲>45分鐘，并可明確同時(shí)合并膽總管結(jié)石或乳頭旁憩室。對(duì)ERCP插管困難或切開困難者先采用帶導(dǎo)絲聰明刀預(yù)切開。如不成功，采用針狀刀(NKF)行乳頭開窗術(shù)，解除膽道末端狹窄。成功后行膽道造影或取出結(jié)石。為防止并發(fā)癥出現(xiàn)，可放置鼻-膽管引流(ENBD)或塑料支架，術(shù)后禁食24小時(shí)、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素。檢查血尿淀粉酶，如升高伴腹痛按胰腺炎處理。

結(jié) 果

本組26例膽道顯像25例，10例ERCP插管造影困難，乳頭切開后顯影。26例膽總管末端狹窄均行乳頭切開，狹窄段全部切開，成功25例，失敗1例，成功率為96%。其中切開困難10例，均采用針狀刀“造瘺”成功。放置鼻膽管引流(ENBD)16例，塑料支架5例，發(fā)生率為19%，大出血合并休克1例，急診手術(shù)治愈。誘發(fā)胰腺炎2例，經(jīng)保守治療痊愈。1例十二指腸乳頭旁憩室運(yùn)用切開刀切開過(guò)快導(dǎo)致穿孔，放入ENBD，加強(qiáng)抗感染，保守治愈。1例十二指腸乳頭旁憩室內(nèi)尋找困難而后改行開腹膽腸吻合及胃腸吻合。手術(shù)時(shí)間60～120分鐘，平均出血20ml，術(shù)后3～5天出院。術(shù)后隨診3～18個(gè)月，除5例有輕度上腹不適感，21例癥狀完全消失，近期效果明顯。

討 論

以往國(guó)外對(duì)oddi's括約肌的研究中提出的功能障礙，采用oddi's括約肌運(yùn)動(dòng)功能不良、膽道痙攣或膽囊切除后綜合征(pcs)等稱謂，僅強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能異常，而忽視oddi's括約肌本身形態(tài)病理學(xué)的改變[1]。目前大家所公認(rèn)的膽道末端oddi's括約肌狹窄和胰管開口膽總管末端狹窄的病因機(jī)制是由于膽總管炎或小結(jié)石或探查操作粗暴通過(guò)乳頭等引起局部損傷，纖維化導(dǎo)致狹窄，使其動(dòng)力功能發(fā)生障礙，膽汁和胰液引流不暢，胰膽管內(nèi)壓增高而出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀。有作者認(rèn)為炎癥性或成石性膽汁的刺激是重要因素。

我院26例膽總管末端纖維狹窄均符合上述病因機(jī)制。診斷膽總管末端纖維狹窄，我們體會(huì):①膽囊切除術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)餐后或與進(jìn)食無(wú)關(guān)的上腹疼痛為主要臨床癥狀，解痙藥不能改善其癥狀。②反復(fù)胰腺炎發(fā)作。③曾行膽道探查術(shù)或膽道損傷史。④十二指腸乳頭或憩室乳頭。⑤ERCP檢查見:乳頭形狀改變、質(zhì)硬，插管及切開困難，排泄造影劑時(shí)間>45分鐘，膽總管末端形狀呈紡錘形或指尖狀。⑥曾行EST術(shù)者，如果進(jìn)行ERCP下測(cè)定胰、膽管內(nèi)壓力及激發(fā)試驗(yàn)可提高診斷率。

2005年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)明確提出ERCP是目前治療膽胰疾病的一項(xiàng)主要手段[2]。有報(bào)告認(rèn)為針狀刀的總并發(fā)癥發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)切開[3]。我們體會(huì)只要認(rèn)真仔細(xì)掌握手術(shù)要點(diǎn)，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。若膽總管較細(xì)，或切開方向偏離中心軸(2點(diǎn)以后)，極易導(dǎo)致穿孔，一旦確認(rèn)穿孔存在，且仍有小結(jié)石殘留在膽管內(nèi)，則應(yīng)行急診手術(shù)，行膽總管探查，放置T管引流，同時(shí)行腹膜后引流。若膽管內(nèi)無(wú)殘留結(jié)石，穿孔后則不必行急診手術(shù)。改用鼻-膽引流(ENBD)，同時(shí)加用抗生素，即可獲得滿意效果。內(nèi)鏡治療膽總管末端良性狹窄原則同開腹手術(shù)治療一樣，就是徹底疏通膽胰通道、解除狹窄，確保有效的胰液引流。EST被認(rèn)為是乳頭部狹窄的首選治療。

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥一般發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，有的患者出院后在短期也可能發(fā)生出血、膽總管炎及胰腺炎。有學(xué)者報(bào)道，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后5～10年僅有10%患者發(fā)生了晚期并發(fā)癥，包括十二指腸乳頭開口狹窄、形成新的結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管炎等。本組2例分別于5年及10年前行EST，后出現(xiàn)再狹窄，再次經(jīng)EST治療，解除狹窄，放置塑料支架，近期效果滿意。

總之內(nèi)鏡治療膽總管末端狹窄具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)是一項(xiàng)潛在危險(xiǎn)的操作，只有認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，把握手術(shù)指征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到治療目的。

參考文獻(xiàn)

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