腹部手術后腸梗阻３２例診治分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.070

腸內容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，腹部術后腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發展快、并可導致全身性生理上的紊亂、臨床表現復雜多變、診斷復雜、保守治療與手術時機難以掌握等特點，一旦發生腸管血運障礙形成絞窄性腸梗阻，報道稱病死率高達10%～30%，腹部術后腸梗阻的正確及時的診斷與準確有效的處理，對于減少并發癥、降低病死率具有重要意義。

資料與方法

近8年來收治腹部術后腸梗阻患者32例，男23例，女9例;年齡27～82歲，平均54.5歲。

梗阻病因:麻痹性腸梗阻9例(28%)，炎癥性腸梗阻7例(21.8%)，絞窄性腸梗阻2例(6.2%)，粘連性腸梗阻14例(43%)。

結 果

32例腹部術后腸梗阻中，27例經非手術治療后治愈或好轉，5例經手術治療后治愈。

討 論

腹部手術對腸道所處環境的直接干擾，胃腸道手術本身對生理功能的影響，對腸道正常的解剖關系的破壞，以及醫源性因素，是造成術后腸梗阻的常見原因。按腹部術后腸梗阻發生時間、發病原因、臨床診斷與處理方法的不同分為以下四種類型，逐一分析如下:

術后麻痹性腸梗阻:本組共發生9例，8例發生于術后1～9天，最長1例持續35天，發生原因主要是腹腔污染嚴重，腹膜后或系膜血腫，內環境紊亂等，臨床表現為腹部膨隆，腸蠕動減少或消失，沒有排氣和排便，腹脹為主，腹痛較輕，X線表現為全腹脹氣，有明顯液平。此類腸梗阻只要病因得以解除，腸麻痹癥狀也將逐步得到緩解，要有足夠耐心，嚴密觀察病情變化，避免過于積極手術，使本可給予保守治療有效的患者遭受不必要的手術打擊，甚至發生嚴重的并發癥。本組1例經嚴密觀察下禁食、胃腸減壓、維持內環境穩定、抗炎、促蠕動藥物使用等綜合保守治療35天后好轉。

術后炎癥性腸梗阻:本組7例，均發生在術后7～10天，臨床表現為術后腸蠕動曾一度恢復，進食后出現腹脹、嘔吐和停止排氣、排便等癥狀，但腹痛不明顯，患者腹部平坦、無包塊、聽不到腸鳴音，X線見不到腸腔擴張，亦無液平，但腹部X線顯示密度較高，CT見腸壁增厚甚至實變。此類腸梗阻發生的主要原因是由于廣泛的腸管損傷、腸腔炎癥所致，治療上以非手術治療為主，特別強調減少消化液分泌及營養支持等治療，可適當早期使用腎上腺皮質激素，同時嚴密觀察病情變化，以防止絞窄性腸梗阻的發生。

術后絞窄性腸梗阻:本組發生2例，1例為腹腔裂隙關閉不嚴而導致內疝，另1例為行右半結腸切除時回腸末端與橫結腸吻合時由于兩端腸腔管徑相差過大而在吻合術后出現腸套疊，2例腸梗阻的發生均由手術者操作不慎引起，均發生在術后3～5天內，臨床表現為嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便，腹痛較劇烈的基礎上出現腹脹不對稱，體溫升高，白細胞記數升高，血清淀粉酶、堿性磷酸酶增高;嘔吐物或肛門排出物為血性;非手術治療癥狀體征無明顯改善或有進展;X線提示有孤立、脹大突出的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤影;另外B超、CT等影像學檢查對判斷是否有絞窄性腸梗阻均有很大幫助。絞窄性腸梗阻一旦發生，應當機立斷進行手術治療，避免病情惡化而危及生命。

術后粘連性腸梗阻:本組發生14例，為術后腸梗阻中發生比例最高的一種類型，發生時間較晚，均在腹部手術史基礎上發生諸如腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位、寒冷刺激等誘因而引起，病人表現為腹痛，多為陣發性，腹脹、嘔吐，絕大多數經保守治療癥狀緩解，但病情反復發作，遷延不止，嚴重影響患者的生活質量。術后粘連性腸梗阻多與腹腔炎癥治療不及時和不徹底有關，預防粘連是解決粘連性腸梗阻的關鍵。

總之，腹部術后腸梗阻病因多樣、病情發展快、變化快，是臨床上常見的急腹癥，對于腸梗阻的嚴重程度的判斷以及手術時機的選擇與掌握，將對腸梗阻病人的預后產生重大影響，更是對醫師基本功的考驗。