老年人肝癌合并糖尿病的關系探討

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.071

資料與方法

1996～2008年收治肝癌合并糖尿病患者46例，男27例，女19例;年齡45～88歲，平均66.5歲;病史1～20年。其中28例伴有高血壓病史，24例伴有冠心病病史，22例伴有慢性乙型肝炎病史，12例伴有膽結石病史，7例有胃癌病史，5例體檢發現確診。

本組中35例早期有不同程度的口渴、多飲、多食、乏力、消瘦癥狀;41例晚期有食欲減退，惡心，乏力、消瘦加重;38例皮膚黏膜黃染較重;34例有低垂部位水腫，伴腹水30例。通過檢查，空腹及早餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白均符合2型糖尿病診斷標準。通過查甲胎球蛋白、肝臟彩超、肝臟CT或肝臟核磁均明確診斷肝癌。

肝癌與糖尿病確診的先后關系:25例先確診為糖尿病后發生肝癌，12例先確診為肝癌后發現糖尿病，9例肝癌與糖尿病同時確診。

結 果

本組46例均為住院患者，均使用生物合成人胰島素(R、30R或者50R)治療，其中2例使用諾和銳R特充。空腹血糖控制在5.6～9.0mmol/L，早餐后2小時血糖控制在6.8～11.6mmol/L。其中7例手術切除病灶，15例行介入治療，18例行化療，6例行放、化療，6例給予支持對癥治療。結果39例死亡，7例繼續之前治療。死亡原因多為合并肝臟衰竭、肝性腦病、上消化道出血、感染、心衰。

討 論

肝臟是人體內最大的腺體，具有多種多樣的代謝功能。肝臟發生疾病時，體內碳水化合物、蛋白質、脂肪等營養素代謝會發生障礙，使機體缺乏營養。糖尿病是一種全身性代謝疾病，代謝紊亂，主要是由于胰島素分泌絕對或相對不足所致。兩者均會出現全身代謝紊亂，主要體現在:①糖代謝:肝臟葡萄糖轉化為肝糖原功能延緩或不全，可出現食后高血糖和糖尿，肝糖原儲存減少，患者容易出現低血糖。患者在肝動脈栓塞化療后血糖非常高，主要是由于機體發生應激反應，體內胰高血糖素增多，加上胰島素不足的雙重作用，使糖異生加強，過多生成葡萄糖，同時，糖原分解增強，肝臟輸出葡萄糖增多，造成血糖異常升高。②脂肪代謝:脂蛋白酯酶活性降低，容易形成高脂血癥。③蛋白質代謝:影響血漿蛋白質濃度，使白蛋白含量降低，而球蛋白含量增加，出現白、球倒置。出現負氮平衡。當肝功能衰竭時，尿素合成減少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。④維生素代謝:肝病時，肝臟儲存維生素A、K、D、E、B₁₂等功能下降;肝中胡蘿卜雙氧化酶含量明顯減弱，使胡蘿卜素轉化為維生素A的過程發生障礙;許多B族維生素在肝臟內形成輔酶，參與各種物質代謝，在肝病時輔酶形成減弱，影響物質代謝。維生素C可以促進肝糖原形成，增加體內維生素C的濃度，可保護肝內酶系統，增加肝細胞抵抗力，促進肝細胞再生。因此，肝臟疾病合并糖尿病患者更應注意飲食結構的合理性和科學性。每天應安排4～5餐，以防餐后高血糖及低血糖發生。保證攝入充足的復合碳水化合物。選用高質量的優質蛋白質，以適量的雞、魚、瘦肉、禽蛋、豆制品作為蛋白質來源。脂肪攝入不宜過高，占總熱量20%～25%，以植物性脂肪為主。注意B族維生素、維生素C以及維生素A、D、E、K的補充，選用新鮮蔬菜和低熱量水果，必要時給予片劑補充。⑤忌食強烈刺激性食品及調味品，不食用過酸、辛辣及怪味食物，不吃霉變或含較多防腐劑、色素的食品。絕對禁酒，注意食物的烹調方法，以細、軟食物為主。多選用易消化﹑吸收的食物。由于肝臟疾病的飲食調理比較復雜，要根據病情的變化，及時調整飲食結構。

肝癌合并糖尿病在老年人中逐漸趨于上升趨勢，肝癌與糖尿病發病是否有關目前尚不清楚。肝臟病變時可有高胰島素血癥及胰高血糖素的異常，產生胰島素抵抗，單純的肝臟胰島素抵抗足以引起糖及脂代謝的嚴重缺陷，但不足引起空腹高血糖或糖尿病。這種缺陷也可導致高胰島素血癥，是由于胰島素分泌增多及清除減少的變化造成的。再者病毒感染可啟動了自身免疫反應，故常有糖代謝失常。肝臟在糖異生、糖原合成及貯存、糖的攝取利用等方面起重要的調節作用[1]，本組中22例伴慢性乙型肝炎，12例伴膽結石，均不同程度損傷了肝臟，故可導致糖代謝失常發展至糖尿病。

肝癌患者本身肝細胞會遭到癌細胞破壞，當介入治療或化療后，殺傷癌細胞同時也會不同程度破壞正常的肝細胞，使肝臟功能受損，肝臟處理糖負荷的能力減低。而糖尿病患者由于代謝紊亂，血液黏度增加，紅細胞變形性下降，血小板聚集性增強，血液處于高凝狀態，嚴重影響了微循環的功能，會影響肝臟供血[2]。肝臟在調節葡萄糖穩態中起重要的作用，此外，肝臟在胰島素降解中也起到了重要作用，胰島素在肝臟的滅活被認為是受體介導的。肝癌合并糖尿病患者的治療，應慎用雙胍類和磺脲類降糖藥，因為雙胍類藥物會因肝功能不全導致乳酸酸中毒，磺脲類藥物在肝臟貯備功能下降時易造成肝衰竭。故為避免加重肝損害，引發肝功能衰竭，使用胰島素治療糖尿病是最好的選擇;尤其是肝癌晚期病人進餐不規律者，使用諾和銳R特充是最佳的選擇。

從本組病例分析來看，肝癌與糖尿病的發病存在著內在聯系，肝癌患者易并發糖尿病，糖尿病患者易繼發肝損害的原因考慮為:①糖尿病患者循環功能失調，毛細血管基底膜增厚，使氧彌散功能下降，肝組織缺氧，引起肝細胞壞死，肝功異常;②長期高血糖導致機體免疫力下降[3]。為減少肝癌并發糖尿病所致的預后不佳，有必要對肝癌與糖尿病兩者的關系進一步臨床觀察與研究。

參考文獻

1 吳生榮，茍生玲，等.肝炎后糖尿病5例分析.實用糖尿病雜志，2006，2(1):45.

2 陶玉年，張海姣，等.糖尿病患者的血管病變的病因探討.實用糖尿病雜志，2006，2(4):60.

3 鄒會玲，吳麗娟，等.糖尿病伴肝損害96例臨床分析.實用糖尿病雜志，2005，1(3):41-42.