經ＴＵＶＰ治療高齡及高危前列腺增生癥６５例圍術期的臨床處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.084

資料與方法

2005年至今收治70歲以上高危前列腺增生癥(BPH)且合并心、肺、腦、腎等重要臟器疾病的高危患者65例，均采取經尿道前列腺電汽化術(TUVP)治療。其中合并高血壓21例，心臟病12例，糖尿病9例，腦卒中后遺癥12例，慢性支氣管炎和哮喘7例，慢性腎功能不全4例。患者術前均有排尿困難等癥狀，有尿潴留病史，殘余尿量50～450ml，最大尿流率<10ml/秒，國際前列腺癥狀評分(IPSS)均>20分，生活質量評分>4分，按照Rous標準診斷前列腺Ⅱ度增生29例，Ⅲ度增生36例。均行TUVP術治療。

對65例進行充分的個體化術前準備后，均行連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，5%葡萄糖溶液為術中灌洗液，液面高度60cm。用電切鏡先從膀胱頸部到精阜汽化切割，邊切邊電凝止血;用Ellick沖洗吸引出膀胱內碎前列腺組織;Foley氣囊三腔導尿管插入膀胱，囊內注水后反向牽拉壓迫膀胱頸部并持續膀胱沖洗2～3天，期間使用止血藥和抗生素治療。

結 果

泌尿系感染3例，高血壓危象2例，排尿不適>1個月5例，肺部感染1例，經尿道電切綜合征(TURS)1例。

討 論

①高齡BPH病人合并癥較多，術前通過病史詢問、體格檢查和各項輔助檢查，了解和掌握并發病的種類、發展階段、治療和病情控制情況、各系統器官功能狀態以及與手術和麻醉間的影響。②讓病人充分了解手術的安全性，樹立戰勝疾病自信心。③高血壓病人應將血壓控制在平時血壓水平或偏低10～20mmHg。基礎血壓較高病人不強調將血壓降低到正常范圍，穩定于<160/100mmHg。

本組發生泌尿系感染3例和經尿道電切綜合征(TURS)1例，均為糖尿病病人，證明糖尿病病人機體抵抗力和局部免疫力較低下，腎臟利尿能力亦較差，不能在較短的時間內排出過多的水分[1]。呼吸系統合并癥病人應在術前1周禁止吸煙，控制病人的咳嗽、排痰和肺部感染>3天才可手術。高齡BPH病人并發慢性腎功能不全較常見。術前要求常規查血肌酐、尿素氮和尿酸含量，了解腎功能狀況。

術中做好心理護理;注意手術進展的時間和狀況:麻醉時間和手術時間盡可能短，均應控制在1小時以內;我們用5%葡萄糖灌注過程中，壓力不超過50cmH₂O，持續保持膀胱及前列腺處于低壓狀態，減少灌注液吸收。術中血糖升高的原因主要有手術應激、前列腺汽化創面的吸收、前列腺包膜的破裂及穿孔等。由于TUVP多采用硬膜外麻醉，患者神志清醒，巡回護士應經常與患者交談，重視其主訴癥狀，當患者出現咳嗽、胸悶、煩躁、出冷汗、打呵欠、腹部脹痛，應立即通知醫生，采取措施;TUVP術多采用連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，術中嚴密監護亦是預防術后并發癥的重要方面。初行此術者可先做出一條比較理想的標志溝，如果術中病情發生變化，可隨時終止手術。

術后觀察:①高血壓病人除監測血壓變化外，術后第2天即可按通常規律服藥維持血壓穩定。對于心肌梗死病人補液量和速度應適當控制。糖尿病病人仍需要降糖治療，補液中的糖水均需加入胰島素(4～5g:1U)。膀胱持續沖洗時間一般在沖洗液清亮后即可拔出三腔導尿管。導尿管放置時間往往與尿路感染風險呈正相關。慢性腎功能不全病人術后應禁用對腎功能有影響的抗生素，防止腎功能不全進一步加重。②術后沖洗液一般采用0.9%生理鹽水。沖洗液溫度以接近體溫為宜，因為室溫下沖洗液常使老年人體溫降低，低溫增加應激反應，對循環系統有不良抑制反應。沖洗液采用低壓膀胱灌洗，沖洗袋高于患者膀胱40～60cm，如高度>60cm，沖洗液吸收增加，易誘發TURS。③建立有效靜脈通道，常規進行CVP測定。當CVP升高>12cmH₂O時，應高度重視;心電監護。應警惕TURS的發生;定時測血糖。術后注意監測血糖，當血糖>7.1mmol/L時應警惕。④前列腺增生的病人均為老人，機體適應能力下降，在手術后要嚴密觀察尿量，盡早發現腎功能不全的早期表現。

參考文獻

1 黃健，李遜.微創泌尿外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2005:240-241.