非穿透性小梁切除術聯合羊膜植入治療開角型青光眼臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.091

資料與方法

收治開角型青光眼患者23例30眼，年齡20～68歲，男13例(19只眼)，女10例(11眼)。藥物控制下的術前平均眼壓29.57±12.59 mmHg。將患者隨機分為兩組。Ⅰ組14例(20眼)，行NPTS聯合羊膜植入術;Ⅱ組9例(10眼)行NPTS手術聯合透明質酸生物膠植入術。術后隨訪12～30個月，平均20個月。

羊膜制備:供體為健康產婦(HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒、梅毒及淋球菌均為陰性)，無菌條件剖宮產獲得胎盤。將胎盤用無菌生理鹽水沖洗干凈，置于含青霉素5×10⁴U/L，鏈霉素5×10⁴U/L及兩性霉素B 215mg/L的生理鹽水中浸泡10分鐘，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離。將羊膜平鋪于手術粘貼巾的紙片上，羊膜的粗糙面與紙的粗糙面相貼，羊膜上皮面向上。將上述附有羊膜的紙片修剪成5cm×8cm大小，置于含青霉素1×10⁵U/L，鏈霉素1×10⁵U/L的DMEM 培養基中，4℃冰箱中保存備用。鮮羊膜為上述處理好的羊膜保存后12小時內使用。保存羊膜為將上述處理好的羊膜放入純甘油內密封，再放入4℃冰箱中，保存期為30天。使用時將羊膜植片上的甘油沖洗干凈，放入林格液內1小時，然后放入含青霉素5×10⁴U/L ，鏈霉素5×10⁴ U/L及兩性霉素B 215mg/L 的生理鹽水中浸泡10分鐘，無菌生理鹽水沖洗干凈后使用。

顯微鏡下手術。常規在上方結膜下浸潤麻醉。做以上穹隆部為基底的結膜瓣及以上方角膜緣為基底的鞏膜瓣，約6mm×6mm，厚度約為1/3鞏膜厚度，向前剖切至透明角膜內2mm;在淺層鞏膜瓣內1mm做另一深層鞏膜瓣，約5mm×5mm。剖切深層鞏膜瓣深度應僅保留一層菲薄的睫狀體前鞏膜組織，可透見其下黑色的睫狀體組織，沿此層向前剖切至透明角膜內1mm，同時分離此深層鞏膜瓣連同Schlemm管外壁及與之相連的小梁組織，暴露內部小梁，并可見房水外滲。Ⅰ組:用Venns剪剪除深層鞏膜瓣，形成減壓房，將7mm×5mm的羊膜上皮面向上植入此減壓房。4個角用1020尼龍線固定，上方超過減壓房2mm，并外露于淺層鞏膜瓣外1mm。復位淺層鞏膜瓣，1020尼龍線縫合5針。Ⅱ組:在充分剪除Schemm管外壁并撕除其內壁后，植入透明質酸生物膠(底邊長3.0mm，頂邊長0.5mm，高4.5mm，厚500um)。手術均由同一術者操作。術后全身應用抗生素及皮質激素3天。術后第1天開始每天換藥，用點必舒及雙氯芬酸鈉眼液點眼，點必舒眼膏涂入眼內無菌包扎，3天后用點必舒及雙氯芬酸鈉眼液開放點眼;每天5次，持續2周。

術后均記錄濾過泡形態、前房情況(包括前房深淺、房水閃輝及Tyndall現象)、眼壓、視力、視野。其中濾過泡形態及前房情況術后第1天即開始觀察， 眼壓術后2周應用Goldamn壓平眼壓計測量，每周1次，1個月后每月，1年后每6個月檢查1次;視力術后2周開始記錄;視野為每半年查1次。術后1個月做前房角鏡檢查。

統計學處理:采用SPSS 11.0統計軟件配對t檢驗比較各組術前與術后的眼壓差異，獨立樣本t檢驗分析兩組間的眼壓值比較。卡方檢驗各組術前與術后的視力差異。

結 果

兩組術后1個月的視力變化，見表1。兩組術后不同時間(6、12、24個月)眼壓值差異無顯著意義，見表2。

30眼中早期(術后1～3天)即形成Ⅰ、Ⅱ型濾過泡12只眼(40.00%)，18眼(60.00%)術后未形成典型的濾過泡，手術濾過區結膜疏松，濾枕彌散。術后1個月前房角鏡檢查可見術區小梁較非術區小梁透明、脫色和變薄，并透見其內“減壓房”液腔。應用Humphrey 視野計檢查對比術前情況，視野均已停止進行性損害并有不同程度的改善。

并發癥:Ⅰ組2只眼在術后早期有少量前房積血(手術時無異常出血)，積血分別于4～8天內自行吸收;5只眼有輕度房水閃光，術后3～6天。Ⅱ組1只眼有輕度房水閃光。兩組均無角膜上皮缺損、濾過泡滲漏、前房消失、晶體渾濁、脈絡膜脫離、持續性低眼壓及低眼壓性黃斑病變并發癥發生。

手術為同一人完成，術后隨訪12～30個月，隨訪30眼，至24個月時Ⅰ組中有2例4眼由于本人沒再復查，故此未再隨訪。此外有兩只眼術中穿透前房，改行小梁切除術，故未再隨訪之列。

討 論

非穿透性小梁切除術(NPTS)在國內已廣泛應用于開角型青光眼的手術治療。這種方法具有顯著的優勢[1，2]。但目前仍然存在術后纖維化問題[3]。

NPTS作為一種新型術式，具有較多優點，如手術不進入前房，術后眼壓下降平緩;術后反應輕，并發癥少;術后不需散瞳、護理簡單，可門診手術等，因此，是一種應用前景較好的新術式，對臨床上常規手術易失敗的先天性青光眼、激素性青光眼、青年原發性開角型青光眼和門診手術病人可考慮采用此術式。而NPTS聯合羊膜植入與透明質酸生物膠植入術具有相當的術后降眼壓效果。但兩者相比，前者的成本明顯低于后者，有效地降低了患者的經濟負擔。

參考文獻

1 Netland PA.NonpenentratⅠng glaucoma surgery.Ophthalmology，2001，108(2):416-421.

2 EⅠ Sayyad F，Helal M，EⅠ-KholⅠfy H，et al.OnpenteratⅠng deep sclerct versus tyabeculectomy Ⅰn bⅠlaterral prⅠmary opan angel glaucoma.Ophthalmology，2000，107(9):1671-1674.

3 王艷，孫興懷，孟樊榮，等.非穿透小梁手術失敗原因與再次手術部位選擇.中華眼科雜志，2003，39(2):87-89.