陰式子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)臨床效果對比分析

摘 要 目的:探討非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的療效。方法:2007年10月～2008年10月對非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)(TVH)的128例患者與同期指征相似的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)的98例患者臨床資料進行比較分析。結(jié)果:TVH組手術(shù)均成功，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、平均住院日均小于TAH組(P<0.01)，但出血差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論:TVH損傷小，陰式子宮切除術(shù)較腹式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)觀點。使患者恢復(fù)快，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞 非脫垂子宮 經(jīng)陰道子宮切除術(shù) 全子宮切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.113

資料與方法

收治2007年10月～2008年10月非脫垂子宮良性疾病患者128例，行TVH為研究組，年齡38～57歲。均有經(jīng)陰道足月分娩史，產(chǎn)次1～4次，術(shù)前經(jīng)婦查及B超等檢查盆腔無粘連，附件無疾患;其中子宮肌瘤80例，功能失調(diào)性子宮出血29例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ～Ⅲ級(CINⅡ～Ⅲ)9例，子宮腺肌癥18例。以同期住院手術(shù)指征相同的患者98例行TAH，為對照組，年齡37～57歲。兩組均經(jīng)分段診刮、陰道脫落細胞學(xué)及宮頸活檢組織檢查等排除惡性腫瘤，除手術(shù)方式外，臨床資料有可比性。

方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低臀高膀胱截石位。手術(shù)方法[1]要點:①順利打開前后腹膜是手術(shù)關(guān)鍵。注意分離宮頸直腸間隙無需分離過深，分離2～2.5cm即可。②處理子宮骶骨韌帶、主韌帶鉗夾1～2把，切斷后縫扎遠端，近子宮側(cè)無須縫扎。③采用特制的卵巢固有韌帶拉鉤，無須從前或后穹隆翻出子宮在直視下處理避免過度牽拉組織造成血管撕裂。觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均最高體溫、最早下床活動時間、肛門排氣時間、平均住院日。

統(tǒng)計方法:計量資料以X±S表示，采用t檢驗。

結(jié) 果

術(shù)中情況:TVH組均無中轉(zhuǎn)開腹，無1例損傷鄰近臟器及大出血，有44例采用子宮對半切開術(shù)加肌瘤剔除術(shù)或子宮分碎術(shù)。手術(shù)時間兩組差異有顯著性(P<0.01)，而出血量兩組差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

注:與TAH組比較P<0.01

術(shù)后情況:TVH的患者僅有輕微下腹脹痛，而開腹手術(shù)組(TAH)則均有腹壁切口疼痛，腹部傷口劇烈疼痛明顯多于TVH組，肛門排氣時間、下床活動及平均住院日短于TAH組(P<0.01)。TVH組術(shù)后隨訪，所有患者陰道殘端愈合良好。

討 論

子宮全切術(shù)既往均經(jīng)開腹完成，腹壁切口長，術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后盆腹腔粘連機會多。陰式子宮全切術(shù)為近10年來開展的一種微創(chuàng)手術(shù)，對婦女盆腔干擾小，患者恢復(fù)快。尤其對老年患者合并內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)者如肥胖、糖尿病、高血壓等是一種理想術(shù)式。與開腹相比，其具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，而且傷口疼痛輕，腹部無瘢痕，患者樂于接受，效果滿意。本文通過對臨床情況相匹配的128例非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)與98例經(jīng)腹全子宮切除的比較也發(fā)現(xiàn)除術(shù)中的出血量差異無顯著外，其余的觀察指標(biāo)TVH組明顯優(yōu)于TAH組。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)陰式子宮全切術(shù)對較大的子宮也是安全可行的，但子宮大小與手術(shù)難度存在一定相關(guān)性[2]。以往認為，子宮大小是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，并將超過妊娠3個月大小的子宮作為經(jīng)陰道子宮切除的禁忌證。因為隨著子宮增大，手術(shù)時間有所增加，術(shù)中出血量也增多。當(dāng)子宮達妊娠14周以上時，手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血也明顯增多。隨著操作技術(shù)的改進，我們醫(yī)院對孕10周以上55例患者成功地完成TVH，說明非脫垂大子宮(>10孕周)已不再是TVH的絕對禁忌證。TVH行非脫垂大子宮切除術(shù)時，其關(guān)鍵在于子宮娩出困難。此時可采用子宮對半切開，肌瘤剔除術(shù)以及子宮分碎術(shù)中的一種或多種聯(lián)合應(yīng)用，使子宮體積縮小后均成功從陰道切除，但必須要牢固結(jié)扎子宮血管，這是進行縮小子宮體積的先行條件。當(dāng)然，陰式子宮全切術(shù)不能完全代替開腹手術(shù)，因為經(jīng)陰道手術(shù)操作空間小，操作難度大，對盆腔的具體情況不能清楚看到，視野不清，必須考慮子宮體積、活動度、瘤體部位以及陰道彈性和容量。對于有嚴重盆腔粘連、合并有子宮過大超過臍部、子宮惡性腫瘤及陰道過于狹窄或無性生活者，開腹手術(shù)視野暴露好，操作更主動，仍為減少手術(shù)并發(fā)癥的最佳選擇。

術(shù)前行婦科檢查及B超檢查，了解陰道松緊度、子宮大小、瘤體位置，充分估計子宮大小、活動度、與周圍組織有否粘連及陰道條件，行宮頸刮片、必要時活檢及診刮排除惡性腫瘤，并做好中轉(zhuǎn)進腹的準(zhǔn)備，確保患者安全。

TVH術(shù)中注意事項:TVH術(shù)中操作關(guān)鍵在于掌握好切開陰道黏膜的位置及深度，否則易出血，分離膀胱陰道及直腸陰道間隙時易造成膀胱、直腸損傷。結(jié)扎子宮動靜脈是減小子宮體積的先決條件，子宮動靜脈結(jié)扎要牢靠，并盡可能地沿子宮體向上多次鉗夾兩側(cè)宮旁組織及血管，經(jīng)此步驟后再行減小子宮體積的各種方法時，子宮不出血或出血很少。因此行TVH手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師具有熟練的陰道操作技術(shù)。

總之，陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)原則，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無論從微創(chuàng)還是經(jīng)濟角度，陰式手術(shù)都值得推廣。但在選擇術(shù)式時應(yīng)結(jié)合考慮疾病因素、患者狀況、術(shù)者技能經(jīng)驗，選擇最適合途徑。

參考文獻

1 林瓊，曾荔萍，李素潔，等.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(7):410-411.

2 陳龍，柳曉春，等.644例非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)臨床總結(jié)分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(6):360-361.